"Le privilège de l'absurdité est réservé à la seule créature humaine"

« Est-ce que vous pensez que ces comportements sont absurdes ? » - « Bah oui bien sûr ! ». Absurde est un adjectif souvent utilisé pour qualifier les manifestations cliniques du TOC.

La notion d’absurdité a été néanmoins retirée des critères diagnostiques qui permettent de définir le TOC dans le DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème édition). Ce terme était  considéré comme trop subjectif et donc d'une faible fidélité inter-juges (c'est-à-dire que les appréciations sont trop variables entre les différents évaluateurs). On lui préfère maintenant les adjectifs : "irraisonné", ou mieux non raisonnable, et "excessif". Le changement de terminologie montre la difficulté à comprendre le décalage entre l'opinion extérieure et la logique interne du TOC, entre le rationnel du patient, qui juge ses symptômes absurdes, et son vécu émotionnel (pensées catastrophiques et crises de colère survenant lorsque le rituel n’est pas accompli ou empêché par autrui).
En plus de l’absurdité du trouble de manière générale, c'est-à-dire l’excès du comportement et des pensées qui n’ont pas de raison d’être aussi angoissantes, il convient de préciser aussi l’absurdité qui lie parfois les obsessions aux compulsions. Pourquoi placer les objets sur un bureau de façon symétrique éviterait à des personnes aimées de mourir dans un accident de voiture ? Pourquoi marcher sur les joints des carrelages signifierait un renvoie imminent de son travail ? Alors que pour d’autres obsessions et compulsions, en apparence absurdes, obéissent à une logique particulière et offrent au sujet l’assurance qu’il peut se préserver et prévenir d’hypothétiques dangers aux conséquences redoutées. Il est vrai que le lavage des mains est un moyen efficace de prévenir une contamination par un microbe. C’est d’ailleurs ce type de prévention de la maladie qui est scénarisé dans les campagnes de prévention de l’INPES (Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé) pour la gastroentérite ou la grippe. Il en est de même pour les obsessions de doute et les comportements de vérification. Vérifier que sa porte est bien fermée est un moyen efficace et logique pour réparer une erreur et donc éviter un cambriolage. Alors, si ce n’est pas l’absurdité du lien entre obsession et compulsion, qui différencie un TOC d’un comportement « normal », c’est l’excès, la répétition des idées et des comportements mais aussi le handicap et la souffrance générés par les symptômes de la maladie.

Acheter, c'est revendiquer son identité

"Plus que tout autre forme de dépendance à l'argent, le besoin compulsif de dépenser est peut-être le plus facilement identifiable comme la tentative d'endiguer un sentiment d'inadaptation et d'anxiété" (Bryan, 1994).
Face à l'argent, deux types de comportements ont été distingués :
- d’une part, ce qu’on appellera le groupe des "délapideurs, cigales, jouisseurs, dépensiers compulsifs ou acheteurs pathologiques, endettés compulsifs, débiteurs anonymes",
et d’autre part, le cercle des "radins frénétiques, avares, chipoteurs, économes rigoureux, fourmis".
Du fait du caractère typiquement compulsif et addictif, les achats pathologiques appartiennent du spectre des obsessions - compulsions. Les expressions qui jalonnent ces conduites sont : "J'ai besoin..., l'important, c'est d'avoir..., obtenir le plaisir immédiat de l'achat...". Un patient, victime des achats compulsifs, témoignait "Quand je rentre dans un magasin, tout d'un coup une envie impérieuse me prend ; je pars pour fuir puis je re-rentre comme un fou pour acheter". Il est frappant de constater que la majorité des objets achetés sont rarement utilisés ou portés. La plupart du temps, ils sont entassés, négligés, laissés de côté et ne répondent qu’à un besoin de "se faire plaisir", de "faire plaisir", de "calmer un malaise", de "combler un manque"...
Cependant, le suivi des patients présentant ce trouble "achats pathologiques" montre à l'évidence son appartenance au spectre bipolaire, notamment à la Cyclothymie.
À l'initiative des "Débiteurs Anonymes", des programmes de désintoxication sont proposés pour les personnes "Credit Addicted" qui dépensent bien au-delà de leurs capacités financières et se retrouvent ainsi avec des ennuis et des dettes importants.

(cf. Envie ; Addiction ; Shopping)

Forme de dépendance qui illustre bien le mélange entre l’obsession - compulsion et l’impulsion. On distingue les addictions "chimiques" (alcool, opiacés, nicotine...) et "comportementales" (nourriture, jeu, achats...). La dominante psychique des addictions semble prévaloir sur les aspects strictement physiques (voir phénomènes de tolérance ou de sevrage). En effet, la description du "craving" ou désir compulsif et incontrôlable de la substance montre des ressemblances frappantes avec le TOC. Ces addictions "sans drogue" s’appliquent à la sexualité, au travail, à la nourriture, aux achats... La fonction hédonique (ou plaisir) est systématiquement remplacée par la contrainte et les répétitions obligatoires. C'est donc le caractère compulsif - impulsif du désir, de la recherche et de l'usage qui est au cœur des addictions.
Pour mesurer les dimensions cognitives et comportementales de l'addiction alcoolique, des chercheurs n’ont pas hésité à reprendre certaines échelles utilisées dans l’évaluation du TOC. Ainsi, Anton a construit, en 1995, l'OCDS (Obsessive Compulsive Drinking Scale). Cette échelle permet d’évaluer le craving aussi bien pour d'autres drogues, que les achats, la nourriture et le jeu (cf. tableau)

Echelle OCDS ou Obsessive Compulsive Drinking Scale
(Anton et al. 1995)

PENSÉES - IMPULSIONS EN RELATION AVEC L'ADDICTION

 1-Temps occupé par les idées ou impulsions de boire
 2-Fréquence des idées ou impulsions
 3-Interférence de ces idées avec le fonctionnement
 4-Détresse induite par ces idées
 5-Degré d'effort pour résister contre ces idées
 6-Succès d'arrêter (ou de divertir) ces pensées

COMPORTEMENT ADDICTIF (CONSOMMATION - ACTE SANS DROGUE)

7/8-Fréquence du comportement addictif (2 items)
    7-au cours d'une journée
    8-nombre de jours- semaine
9-Interférence de ce comportement avec le fonctionnement
10-Interférence de ce comportement avec la vie sociale
11-Degré d'anxiété liée au craving, en cas de prévention du comportement
12-Degré d'effort pour résister à ce comportement
13-Intensité du désir (ou pulsion) pour consommer (ou passage à l'acte)
14-Succès de contrôler ce comportement

(cf. Craving ; Impulsions ; YBOCS)

Ce sont des actes mentaux (manies mentales de scrupule, d'oscillation, de réparation...), moteurs (tics, agitations) ou émotionnels (angoisses et phobies) qui visent à suppléer l’absence de réponse adaptée à une situation vécue. Tant qu’elles représentent des actes de remplacement, Pierre Janet considère les agitations forcées comme des symptômes positifs. Une incitation à l'action entraîne la mobilisation des forces nécessaires. Si la tension est basse, l'acte ne pourra pas être accompli ; c’est vers des actes inférieurs, peu coûteux au niveau énergétique, que les forces inemployées s’appliqueront, mais de façon intense, durable et itérative pour assurer la décharge nécessaire. Selon l’hypothèse de P. Janet, les agitations forcées précèdent la survenue des obsessions – compulsions.

(cf. Psychasthénie)

Bon nombre d’obsessions renvoie à la thématique d'agressivité. Cela se traduit par :
• "la peur de se faire du mal ou de faire du mal aux autres"
• "des images de violence ou d'horreur"
• "la peur de laisser échapper des obscénités ou insultes"
• "la peur de faire quelque chose embarrassante"
• "la peur d'agir sous une impulsion non voulue" (comme pousser quelqu'un
sous le métro)
• "la peur de voler des choses de manière impulsive"
• "la peur de blesser d'autres personnes par négligence"
(comme provoquer un accident de la voie publique)
• "la peur que quelque chose d'autre de terrible puisse arriver par sa faute"
(incendie, catastrophe...).
Les patients, victimes de ce type d’obsessions, sont rongés par le doute. Ils pensent qu'à un moment donné, ils sont susceptibles de lâcher le contrôle et de passer involontairement à l'acte. Ainsi de cette enfant, de 10 ans, qui s’est mise, brutalement, à ses parents une dizaine de fois par jour "Papa, est-ce qu'hier je t'ai fait mal en t'embrassant " ou "Maman, est-ce que t'ais frappé sur la figure ou mordu le nez ?"
À l’inverse des comportements hétéro-agressifs, rares dans le TOC, les conduites auto-agressives (comme les tentatives de suicide ou les automutilations) sont assez fréquentes. Le risque suicidaire dans le TOC augmente de manière importante en cas de comorbidité dépressive.

(Cf. suicide, dépression)

"Il faut amasser du courage pour les défaillances futures"
Amasser c'est accumuler, entasser, amonceler... quantité de choses par additions successives. L'amassage compulsif (ou rétentionnisme) ne saurait se confondre avec l’art du collectionneur. Cette manie témoigne d’une incapacité à jeter et d’un besoin d'accumuler des choses ou des objets hétéroclites qui sont sans valeur esthétique, affective ou financière. Ce symptôme "méchant", en raison de ses conséquences dramatiques, touche environ 20 % des patients souffrant de TOC. Il assure d’abord une fonction de sécurité et non de "nécessité". Cette manie d’amassage peut s’illustrer dans le propos d’un patient "je ne peux jeter ; j'ai peur que dans ces objets entassés il existe quelque chose d'important... Je sais que c'est absurde et ma maison est devenue un taudis inhabitable". Son bureau était encombré des morceaux de pain rassis, des lettres publicitaires, des mégots, des bouts de coton, des boîtes vides ramassées dans la rue. Ce qui frappe dans l’amassage c’est cette disposition du sujet à se laisser envahir et séduire par la matière. Après quelques mois de traitement, ce patient avouait "c’est bien curieux ce médicament que vous m’avez prescrit. En fait, j’ai remarqué depuis peu de temps que je ne suis plus attiré par les poubelles de mon quartier ! "
À cette manie de tout conserver, s’oppose la manie de tout jeter qui est souvent la réponse réactive comme le montre cet exemple : "une fois, une avocate m'a contacté pour raconter cette manie de tout jeter "Ma mère est actuellement internée en placement d'office ; en fait, elle possède 6 appartements qui sont plein de détritus, car elle ne peut rien jeter. Récemment, à cause d'in incendie dans un appartement et de multiples plaintes déposées par les voisins, elle se retrouve internée en psychiatrie. À votre avis, Docteur, comment se comporterait la fille d'une telle mère ? Je jette tout, Docteur !"

Ce mot illustre un type de personnalité dont les traits caractéristiques (perfectionnisme, soins exagérés des détails, incapacité de jeter, tendance à l'indécision, limitation des affects…), présentent des affinités avec les attributs du TOC et de la personnalité compulsive. La présence des traits de personnalité anancastique caractérise une forme particulière du TOC dans laquelle prédomine la lenteur obsessionnelle primaire.

(cf. Lenteur ; Personnalité OC)

TOC, une anxiété pas comme les autres
Le TOC est habituellement classé dans le grand chapitre des "névroses" (ou ex-névroses) qui sont actuellement remplacées par les "Troubles Anxieux". Cependant, certains auteurs défendent l'indépendance du TOC par rapport à d'autres troubles anxieux, tels le trouble panique, le trouble anxiété généralisée ou la phobie sociale... Le TOC mérite donc une place nosologique à part du fait de sa prévalence (2 à 3% de la population générale) et de ses spécificités cliniques et thérapeutiques. En fait, le TOC répond de manière sélective aux antidépresseurs sérotoninergiques et surtout résiste aux anxiolytiques et aux sédatifs classiques (parfois il peut même s'aggraver avec ces psychotropes). De plus, les études de psychopharmacologie expérimentale ont montré que le TOC était insensible aux agents psychotropes réputés être "panicogènes" (c’est-à-dire induisant ou aggravant les attaques de panique) comme le lactate de sodium, la caféine ou la yohimbine. Ces données suggèrent l'hypothèse que la nature psycho-biologique du TOC serait différente de celle des autres anxiétés pathologiques, même si dans la pratique, les patients atteints de TOC présentent une co-morbidité anxieuse complexe.

L’analyse fonctionnelle* du TOC montre à l’évidence la présence de phénomènes anxieux (psychiques et physiques) liés aux pensées obsédantes et aux contraintes compulsives. Même, dans les cas où les rituels ont le rôle de conjurer ou d’annuler les pensées refusées, le soulagement de l’anxiété n’est que transitoire ; la preuve, c’est que le sujet est obligé de nouveau à répéter les mêmes rituels.
Enfin, la composante anxieuse dans le TOC peut traduire une co-morbidité avec d’autres troubles anxieux (comme l’Agoraphobie, le Trouble Panique, l’Anxiété Généralisée, la Phobie Sociale…).
* méthode clinique utilisée en TCC pour comprendre les composantes et les séquences d'un comportement pathologique comme une compulsion, une attaque de panique, des frénésies alimentaires...

(Cf. Peurs ; Phobies)

Oh, mon miroir, dit-moi : suis-je toujours assez laide ?
Trouble "Peur d'une Dysmorphie Corporelle" (ou ex-Dysmorphophobie) fait partie du chapitre "Troubles Somatoformes".
Il s'agit de préoccupations concernant un défaut imaginaire de l'apparence physique (souvent c'est l'aspect du nez, la qualité de la peau, la forme des oreilles...). Si un léger défaut est apparent, la préoccupation est manifestement démesurée. Ces préoccupations sont à l'origine d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement. La Dysmorphophobie est un des troubles les plus apparentés au TOC. Pour K. Phillips, auteur du livre "Le Miroir Brisé" (The Broken Mirror), ce trouble semble être associé à une anxiété sociale plus forte que dans le TOC avec plus de décompensations dépressives et surtout un risque suicidaire plus important. Ces éléments sont en faveur de l'appartenance de ce trouble, encore mal connu, ai spectre de la cyclothymie.

Le terme « automutilation » définit une multitude de comportements à la gravité et à la finalité variables, certains impliquant une mutilation irréversible et d’autres une blessure corporelle restant plusieurs dizaines de minutes. Dans tous les cas, les blessures sont infligées seul, sans l’intervention d’un tiers. L’automutilation est listée par le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (en anglais : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM-IV) comme un symptôme du trouble de la personnalité borderline et elle est parfois associée à d’autres troubles psychopathologiques tels que la dépression ou les troubles du comportement alimentaire.
La méthode d’automutilation la plus utilisée est de se couper, mais ce n’est pas la seule et la définition inclut aussi les coups, les brûlures, les éraflures, les morsures, et bien d’autres atteintes corporelles infligées à soi-même.
On ne peut pas parler d’automutilation si la personne qui se blesse le fait dans un but esthétique, sexuel (masochisme), social (rituels d’acceptation dans certaines sociétés, mode), religieux ou spirituel.

Dans les troubles psychiatriques, les automutilations sont répertoriées dans le trouble "personnalité limite ou Borderline"   
- Efforts d’éviter un abandon réel ou imaginaire
- Relations interpersonnelles instables et intenses
- Troubles de l’identité et image de soi
- Impulsivité
- Conduites suicidaires récurrentes ou automutilations
- Instabilité affective, réactivité thymique marquée

Pour Akiskal, le Trouble Borderline (BL), sans aucun doute, fait partie de spectre élargi de la bipolarité atténuée et il sent qu’elle est très liée à la BP, peut être est-elle une manifestation sub-clinique. Des études plus récentes ont confirmé ce lien. Le Trouble Borderline est une maladie difficile, elle se caractérise par un sens fluctuant de l’identité, donc hautement adaptative, c’est le symbole caméléon.
Rappelons qu’à l’origine, l’entité « Borderline Personality Disorder » a été proposée pour désigner les sujets qui ne sont ni malades ni normaux, entre les deux. Cette réalité colle bien à celle des cyclothymiques. Pour les experts qui ne connaissent pas la cyclothymie, la tendance est de sélectionner des sujets BL. Par exemple, dans un travail pour valider un questionnaire de BL, les dimensions qui différenciaient le groupe BL du groupe dépressif étaient l’impulsivité et l’altération des relations interpersonnelles (deux dimensions typiques chez les cyclothymiques). Quand on compare un groupe BP typique avec un groupe BP avec BL on constate que le sexe masculin est plus présent dans le groupe BP (52% vs 14%) et que les antécédents d’abus de substances est nettement plus fréquente dans le groupe BP + BL (77% vs 33%).

"On appelle avare celui qui garde son argent... "
Les hommes ne haïssent l'avare que parce qu'il n'y a rien à gagner avec lui" Voltaire.
L'avarice fait partie des manifestations habituelles de la POC (ou Personnalité Obsessionnelle Compulsive). C'est une perversion de l'instinct de conservation qui est traduite par une hypertrophie de la tendance à l'épargne. Dans le monde animal, les écureuils ont cette tendance à épargner et accumuler l'excès de nourriture. Chose étonnante, à l'endroit où ils cachent les noix, les écureuils ont la manie de gratter au pied de l'arbre leur propre signature.
Comme l'amassage, l'avarice compulsive dépasse souvent son but, celui d'assurer la sécurité de l'individu. De l'extérieur, on a l'impression que ces gens purgent une pénitence continuelle. Selon La Bruyère, "ces gens ont trouvé le secret d'aller à leur perte par le chemin le plus pénible"

(Cf. Amassage ; Achats Pathologiques)

Avocats du Diable ou du TOC ?
Initialement, cette "qualification était donnée par les démonologues d'autrefois aux médecins, savants et gens raisonnables qui s'efforçaient de mettre un terme aux procès intentés contre les sorcières, en démontrant qu'il s'agissait dans la plupart des cas de malades, d'hystériques, voire de démentes". Dans ce sens, ce sont les experts modernes du TOC qui s'efforcent d'attirer l'attention à la fréquence et aux spécificités de ce trouble qui seraient alors qualifiés "d'avocats modernes du Diable" !
Par ailleurs, un certain nombre de patients obsessionnels passent leur temps à défendre la légitimité de leur TOC, même en face de leurs psychiatres. Pour ces patients, on les avertit de ne pas "faire l'avocat du Diable" (si le TOC était le Diable !), car le TOC n'a nullement besoin d'être défendu, dans le sens de le légitimer.

Le bain devient à la fois dangereux et honteux
Le bain dans le TOC peut devenir une tâche herculéenne et assez laborieuse. Curieusement, il n'y a pas longtemps, le bain était considéré comme dangereux et honteux, notamment à l'issue des campagnes menées conjointement par le corps médical et l'église. Au Moyen Age, les étuves ou bains publics en vogue ont fermé, ayant été assimilés à des lieux de débauche et de prostitution, de transmission des maladies mortelles, d'intoxication physique et morale. L'eau elle-même a été soupçonnée de véhiculer des germes morbides... Le lien établi entre la propreté du corps et la pureté de l'âme est confirmé au XIX° siècle ; Chaque matin, en se lavant les mains, les pensionnaires récitaient : « Quel sang et l'eau qui sortirent de votre précieux côté, Ô bon Jésus, me purifient de toute tache de l'esprit et du corps, et lavent les souillures de mon âme ».
Le bain rituel dans l'eau froide a une valeur considérable au Japon, où il fait partie du misogi (exercices de purification). On le pratique dans un état de nudité totale et dans un ordre précis : la bouche, le visage, les parties sexuelles, la poitrine et le ventre, les pieds et les jambes, les épaules et les bras, le dos et de nouveau la poitrine et le ventre et enfin le corps tout entier. L'eau remplit une double fonction : purificatrice et moralisatrice.
Le bain comme témoignage « Il y de cela 10 ans alors que mon TOC n’était pas envahissant ; progressivement, les rituels de lavage devenaient de plus en plus compliqués. Je me savonnais puis commençais à me rincer ; ai-je rincé mes cheveux ? mais les avais-je lavés ? Allez, je recommence tout dès le début, mais, promis pour la dernière fois, Eh ! Et si je ne m’étais pas bien rincé Allez encore une fois ; Et, il n’y en jamais de dernière fois, avant que je finisse par être hospitalisé, car menacé de divorce… Actuellement, je prends ma douche en 5 minutes ; quelle joie de pouvoir faire autre chose que de rester des heures, coincé sous la douche ! » (témoignage de Philippe).

L'eau est la source et le symbole de la vie, et le culte des eaux se retrouve dans toutes les mythologies. Symbole de pureté pour les Egyptiens, l'eau désignait la naissance des purs ou des initiés.

Eau lustrale des druides, ennemis des maléfices... Eau des ablutions rituelles des musulmans ou des ablutions des statues saintes en Inde et en Extrême-Orient...

Selon Diel, l'eau symbolise la purification du désir jusqu'à sa forme la plus sublime, la bonté. L'eau est le symbole de la purification du caractère

Tandis que les eaux sous-marines symbolisent le subconscient, l'eau gelée, la glace, la froideur, la stagnation à son plus haut degré, le manque de chaleur d'âme, la stagnation psychique, l'âme morte...

Dans les rêves, l'eau est le symbole de l'inconscient. Les bains indiquent le besoin de se régénérer, d'oublier le passé... Les inondations en revanchent dénoncent le danger présenté par un sentiment devenu trop envahissant.

Comme Bénéfices Secondaires

Parfois le TOC peut être utilisé par le patient pour :
- éviter de prendre soi-même certaines responsabilités, des décisions ;
- attirer l'attention accrue des autres (le malade sera assisté, accompagné, dorloté...) ;
- obtenir des arrêts de travail ; éviter des erreurs,
- ou souhait de recevoir des félicitations des supérieurs au travail ; recevoir des compliments du conjoint si la maison est bien tenue et rangée...
Pour l'entourage, le TOC peut également être source de bénéfices ; Ainsi il serait parfois agréable pour la famille de prendre seule la plupart des décisions et des responsabilités ; trouver une maison en ordre et propre ; avoir son conjoint toujours au foyer...
Ces bénéfices secondaires doivent être pris en compte dans l'analyse fonctionnelle du TOC, notamment dans le repérage et la compréhension des facteurs sous-jacents au maintien du TOC. Ceux-ci peuvent influencer la réponse du TOC au traitement, notamment réduire les chances d'amélioration avec la thérapie comportementale.

(Cf. Familles ; Conseils)

"Conflit Eternel entre le Bien et le Mal"

Depuis les premières descriptions des obsessions - compulsions, la notion "d'un conflit entre le bien et le mal" a été (et demeure jusqu'à présent) un thème central et organisateur tant des symptômes que du vécu du trouble. Cette constance phénoménologique est une des originalités du TOC, que ni la modélisation animale ni l'imagerie cérébrale ne seraient capables de la reproduire. Elle est l'essence de la souffrance des patients obsessionnels. La majorité des patients souffrant du TOC expérimentent en commun un vécu particulier de cette maladie, qui elle-même est perçue comme un péché et parfois, vivre avec le TOC devient à son tour un vrai péché. Ils sont contraints de lutter contre l'absurde, utiliser tous les moyens imaginaires et possibles pour réussir à neutraliser les obsessions, contrôler tout, dissimuler, doubler, mentir.... Le TOC serait-il une expiation obligatoire à vie ?

TOC et boulimie : même spectre pathologique ?
Mlle K., 17 ans, est hospitalisée avec un "contrat de soins" depuis 6 mois pour un trouble alimentaire mixte (anorexie alternée avec des crises de boulimie). Devant la résistance du trouble, une réévaluation du diagnostic a permis de retrouver un TOC associé. Environ 30-40 % des adolescentes obsessionnelles présentent une histoire actuelle ou passée de troubles des conduites alimentaires (dont 13 % avec un trouble mixte, boulimie avec anorexie). En revanche, chez les boulimiques, la fréquence d'un TOC varie de 16 à 33 %. Chez les anorexiques, les notes sur l'échelle YBOCS sont élevées et comparables à celles qui sont obtenues dans le TOC. La réponse sélective aux antidépresseurs et les ressemblances phénoménologiques au niveau des préoccupations obsédantes, de lutte anxieuse, des rituels (cf. tableau) autorisent d'inclure le TOC et les troubles des conduites alimentaires au sein d'un même spectre désigné selon le PR Pope, comme le "Spectre des Troubles Répondeurs aux Antidépresseurs» .

Eléments psychopathologiques en commun entre boulimie et TOC

(cf. Addiction ; Gourmandise ; Contraintes)

Caricature, comme l'excès, l'amplification d'un détail qui met l'accent sur un aspect ridicule, déplaisant... « La superstition n'est que la caricature du vrai sentiment religieux » (Gide) ; Le TOC est la caricature extrême des rites et des rituels...
Le TOC est une caricature ambivalente de l'absurdité (selon Byram-Karasu)
La Névrose Obsessionnelle fournit une Caricature mi-comique, mi-tragique d'une religion privée (selon Freud)

Le TOC est un carrefour psychopathologique
En Chine, le carrefour est le lieu où l'on se débarrasse des démons ;
Croisé de chemins, le carrefour représente un moment de solitude, le face-à-face avec son destin. Il invite le voyageur à s'arrêter pour faire le point avant de prendre une décision, implique un choix et une action. Symbole du choix, le carrefour est assez symbolique pour un sujet obsessionnel "dans mes images obsédantes, je me trouve souvent devant un carrefour : si je décide d'aller à droite, on me coupera les jambes et si je vais à gauche, mon père sera exécuté..."
Lieu de passage d'un endroit à un autre, le carrefour, figure aussi le passage d'un monde à un autre, d'un état à un autre, de la vie à la mort... Lorsqu'il se présente dans les rêves, cet endroit préconise prudence et vigilance !

En 2000, j'ai organisé un symposium dont le titre était "TOC, Carrefour Psychopathologique".
Lors de ce symposium, les troubles bipolaires, le syndrome de Gilles de la Tourette, le trouble PANDA et les syndromes schizo-obsessionnels ont été abordés par des experts comme Akiskal, March, Swedo, Perugi. En effet, malgré sa spécificité, le TOC peut être comorbide avec d'autres troubles ou même faire partie d'un trouble plus global comme la bipolarité ou la psychose schizophrénique. La recherche de comorbidité devient importante quand il s'agit d'explorer un TOC résistant.

Catégories symptomatiques et syndromiques

Le TOC est caractérisé par une symptomatologie assez riche et variée. Les analyses factorielles des symptômes du TOC ont révélé les regroupements suivants (résultat d'une analyse chez 615 patients) :
- "peurs des contaminations et des maladies" ;
- "précision et perfectionnisme" ;
- "compulsions de lavage-nettoyage" ;
- "obsessions agressives" ;
- "superstitions et pensées magiques" ;
- "amassage" ; "obsessions sexuelles" ;
- "vérifications compulsives" ;
- "répétitions compulsives" ;
- "peurs des catastrophes" ;
- "obsessions phobiques" ;
- "obsessions religieuses" ;
- "automutilation répétitive" ;
- "obsessions impulsives ;
- "obsessions parasites" ;
- "obsessions somatiques" ;
- "ordre-symétrie-comptage".

Ces regroupements symptomatiques se retrouvent à leur tour inclus dans trois catégories syndromiques principales :
- Une catégorie regroupant les compulsions de précision, d'amassage, de vérification, de répétition, d'ordre-symétrie et de comptage
- Une catégorie regroupant les obsessions agressives, impulsives, sexuelles, superstitieuses, religieuses, parasites...
- Une catégorie "mixte" regroupant les obsessions de contamination et somatiques avec les compulsions de lavage

Voilà bien de cérémonies pour si peu de chose
« Je ne suis certes pas le premier à avoir été frappé par la ressemblance entre ce qu’on appelle les actions compulsionnelles des nerveux et les pratiques par lesquelles le croyant témoigne de sa piété. A preuve le nom de « cérémonial » qu’on a donné à certaines de ces actions compulsionnelles. Pourtant, cette ressemblance me semble plus que superficielle, de sorte qu’ayant pénétré la genèse du cérémonial névrotique, on pourrait se risquer à raisonner d’une manière analogique sur les processus psychiques de la vie religieuse » (Freud, 1907, extrait de Névrose, Psychose et Perversion)
Ensemble et ordre établi et réglé de cérémonies en rapport avec les pratiques liturgiques, les fêtes, les galas, les commémorations… Le cérémonial, comme les rituels, possède une finalité socialisante et surtout apaisante, qui est complètement absente (ou excessivement éphémère) dans le TOC et ceci malgré le souci de l’ordre, le respect des règles et la ritualisation du comportement. L’antagoniste du cérémonial, c’est le naturel ou la simplicité ; malheureusement, le TOC n’est pas naturel et surtout jamais simple.

Le facteur 8 de la liste MOTOC est libellé "CÉRÉMONIAL - COMPTAGE"

Il comporte les mots suivants " Image mentale, Rituel, Agitations forcées, Cérémonial, Compter, Nombres, Superstitions, Tics, Va et vient, Conjuration

Ce facteur associant les images mentales avec les compulsions de comptage et les tics, se révèle dans certaines études comme un sous-type de TOC comorbide avec les tics complexes. C'est la forme la plus neurologique du TOC ?

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Sophie a 27 ans et souffre de TOC de vérifications et de comptage depuis son adolescence. A la maison, elle vérifie les poches des vêtements plusieurs fois avant de tout mettre au linge sale, elle secoue longtemps le linge propre avant de le mettre dans les armoires. A chaque fois qu’elle vérifie quelque chose, elle mémorise l’heure qu’il est pour se souvenir plus tard qu’elle a bel et bien fait la chose. Au travail, elle vérifie plusieurs fois que sa veste n’est pas tombée de sa chaise, qu’elle ne se trompe pas dans ce qu’elle écrit. Pour cela elle lit et relit jusqu’à 20 fois ce qu’elle note, repasse sur les lettres, regarde si les feuilles sont symétriques avant de les agrafer. Elle relit encore une énième fois avant de donner à un collègue, après avoir vérifié 5 à 8 fois les signatures, tampons, pièces jointes, cases à cocher... Elle a besoin de vérifier 5 fois quand elle plie une pochette pour être sûre que les pliures sont bien droites. Elle regarde plusieurs fois son sac à main et range tout à une place précise, tout en sachant qu’une fois le sac posé, tout aura bougé. Quand elle reçoit un email, elle le lit 6 fois, répond en relisant chaque phrase entre 5 et 10 fois et peut passer plus de 20 minutes à vérifier si elle ne s’est pas trompée de pièce jointe. Une fois les emails envoyés, elle vérifie tout ce qui est parti dans la boite d’envoi de son ordinateur, afin de réparer, même tardivement, une erreur passée.
Dans ses loisirs, elle a abandonné toute lecture, puisqu’elle relit sans cesse la même phrase ou le même paragraphe. Elle peut rester des jours entiers sur quelques pages. Parfois, elle reste bloquée sur un mot, en le retournant dans tous les sens pour voir si elle ne peut pas constituer un autre mot avec celui-ci. Elle n’a donc aucun plaisir dans un roman et a laissé tomber depuis de nombreuses années.
Elle doute perpétuellement de ses yeux, de ce qu’elle sait et croit avoir vu ou pensé. Elle a tellement peur d’être jugée incompétente si elle fait une erreur dans ses dossiers qu’elle justifie ses TOC comme une nécessité contre le licenciement.

Comme Circuits neuronaux
Le TOC, ce n'est pas moi ; c'est juste mon cerveau !
Il existe dans le TOC un dysfonctionnement au niveau des circuits striato-orbito-frontaux. Ces structures sont considérées comme responsables du stockage des comportements élémentaires et archaïques façonnés tout au long de l'évolution. En cas de dysfonctionnement, la réponse à des stimuli spécifiques sera caractérisée par une libération des comportements selon un pattern fixe et rigide. Par ailleurs, on admet que la sérotonine avec la participation de la dopamine (présence riche des 2 neurotransmetteurs au niveau des noyaux caudés), est responsable des processus de sélection et de contrôle des schémas moteurs. Ainsi, un dysfonctionnement sérotoninergique au niveau de la boucle striato - préfrontale provoquerait une mise en échec permanente des tentatives comportementales émises par le sujet pour annuler les "signaux d'erreur" représentés par les pensées intrusives. 
Des travaux récents ont permis de mettre en évidence deux circuits qui sont en compétition : un circuit médio - ventral, MV (fonction de stimulation) et autre dorso - latéral, DL (effet opposé par activation du globus pallidus et projection sur le cortex préfrontal). Une modélisation des TOCs propose un schéma dans lequel le circuit DL est hypo-activé (en raison d’une hypo-activité sérotoninergique responsable d'une réduction des comportements assertifs) associé à une hyperactivité du circuit VM opposé (hyperactivité dopaminergique responsable d'une exagération des comportements de soumission en réponse à la menace). D'autres travaux, utilisant la stimulation magnétique transcranienne (SMT), ont montré que la stimulation du cortex préfrontal droit induit une réduction sélective des compulsions sans aucun effet sur l'anxiété ou les obsessions. De plus, d'autres travaux avec la SMT ont suggéré que le TOC serait associé à un déficit de l'inhibition intra-corticale dans le groupe TOC. Ceci inciterait à tester la valeur thérapeutique des agents capables de faciliter cette inhibition en co-administration avec les ISRSs.

Il a suffi d'ajouter une molécule de Chlore et la magie fut
Synthétisée en 1961, la clomipramine appartient à la famille des antidépresseurs tricycliques. Sa structure chimique ressemble à l'imipramine (inefficace dans le TOC) mais avec un atome de chlore en plus (CHLOR - IMIPRAMINE = CLOMIPRAMINE). L'effet anti-TOC de la clomipramine a été suggéré en 1967 par deux psychiatres espagnols (Cordoba et Lopez-Ibor Alino), mais c'est en 1976 (soit 15 ans après sa mise sur le marché) que le premier essai contrôlé en double aveugle (réalisé par Yaryura-Tobias) a démontré l'efficacité anti-TOC de la clomipramine. L'arrivée de cette molécule aux Etats-Unis et son fulgurant succès dans le TOC est bien présentés dans le livre de J. Rapoport ("Le garçon qui n'arrêtait pas de se laver"). Ce n'est qu'en 1989 (soit 28 ans après sa commercialisation en Europe !), que la clomipramine a été approuvée aux Etats-Unis dans le traitement du TOC.

Ce terme définit la co-existence simultanée ou dans le temps de deux troubles ou plus (p. ex. TOC et dépression ; TOC et tics). Selon l'enquête américaine ECA conduite sur 18 000 sujets recrutés dans 5 sites, la fréquence du "TOC co-morbide" est deux fois plus importante que celle du "TOC isolé". Par ordre décroissant, les troubles associés au TOC sont représentés par l'agoraphobie, la dépression, la dysthymie, l'abus des substances, les tics complexes, la phobie sociale....
Par rapport au TOC "isolé", la forme co-morbide était caractérisée par un âge de début plus tardif, un accroissement des coûts de la maladie et surtout une majoration du risque suicidaire (notamment en cas de dépression associée). Parfois la co-morbidité influence la qualité de réponse au traitement ; ainsi, la présence d'une dépression majeure réduirait les bénéfices d'une TCC ; ailleurs, la co-existence d'un trouble bipolaire serait responsable d'une aggravation ou d'une résistance au traitement antidépresseur ; de même, la présence de tics complexes associés serait prédictive d'une bonne réponse à la co-prescription de neuroleptiques avec le traitement antidépresseur sérotoninergique. Ces observations doivent inviter les médecins à évaluer systématiquement la nature de la co-morbidité du TOC.

Co-morbidité logique ou pathogène
Faisant référence aux conceptions psycho-dynamiques, on peut accepter l’idée que certains troubles peuvent être la conséquence « logique » d’un autre trouble. C’est le modèle du « trouble secondaire ». Pour l’instant l’adjectif « secondaire » n’est que conventionnel, soit en raison des chronologies des âges respectifs de début de chaque trouble, soit en faisant référence aux modèles hiérarchiques. Rien ne peut affirmer que le trouble « B » est la suite logique du trouble « A ». Dans ce modèle, la dépression serait considérée comme secondaire, notamment dans les cas d’une anxiété chronique. Comme le TOC est une affection qui débute souvent à un âge plus précoce que la dépression et se maintient sur de nombreuses années, la dépression peut représenter une complication logique et fréquente. Toutefois, dans certains cas, la dépression débute avant le TOC, ce qui signifie que ce modèle ne s’applique pas sur la globalité des cas comorbides.

Le modèle hiérarchique
Dans la continuité du premier modèle, certains experts admettent que les troubles ne sont pas au même niveau. Ainsi, en ordre décroissant, on commence par la démence, la schizophrénie, les troubles bipolaires, les troubles dépressifs et en bas de l’échelle les troubles anxieux et réactionnels. Selon ce modèle, c’est la dépression qui domine et passe avant l’anxiété. En fait, en analysant les manifestations observées dans les dépressions, on constate schématiquement la présence de 3 dimensions principales :
-    une dimension typique caractérisée par l’humeur dépressive et l’abattement physique (avec ralentissement psychomoteur)
-    une dimension marquée par l’anxiété, l’agitation, la somatisation et l’insomnie
-    une troisième caractérisée par l’hostilité et la sensibilité interpersonnelle, une dimension à distinguer de celle de l’anxiété classique.
Ce qui revient à penser que l’anxiété représente une dimension de la dépression, celle-ci étant le trouble principal. Ce modèle hiérarchique s’applique aux manifestations anxieuses diverses et non aux troubles anxieux caractérisés comme le trouble panique, le TOC ou la phobie sociale. Pour cette raison, il est extrêmement important de ne pas confondre symptômes anxieux (« a ») et troubles anxieux (« A »).

Le modèle dimensionnel de la comorbidité
Malgré le fait que l’anxiété et la dépression co-existent de manière fréquente, certains experts les considèrent comme des troubles indépendants. Mais pour expliquer la comorbidité entre les deux troubles, il y a lieu de penser à la présence d’un facteur psycho-biologique commun ou une « dimension ». Les études familiales et génétiques vont dans ce sens. Il est probable que les mêmes gènes puissent générer l’anxiété et/ou la dépression en fonction de l’interaction avec des facteurs extérieurs (événements traumatisants précoces, mode d’éducation) et intérieurs (facteurs de personnalité, facteurs biologiques) différents. Par exemple, un déficit du gène qui code pour le transport ou la synthèse de la sérotonine pourrait générer en même temps une dépression, des attaques de panique, des crises de colère et/ou un TOC. C’est l’interaction de ce facteur biologique avec des éléments différents de personnalité qui va générer des phénomènes psychiatriques différents. Par exemple, un déficit en 5HT chez un sujet méfiant, cynique et paranoïaque ne donnera pas les mêmes troubles que chez une personne de nature peureuse, évitante ou dépendante. Dans le premier cas, ce sont des crises de colère violente, alors que des crises de panique seront plus fréquentes dans une personnalité peureuse. Cette hypothèse est le plus argumentée par les données pharmacologiques montrant que plusieurs troubles apparemment différents répondent à un seul psychotrope (à une même famille de psychotropes) agissant de manière sélective sur le système sérotoninergique (ISRS). En isolant une dimension (ou fonction) comme celle de l’évitement et de l’habituation, on constate que dans le TOC et d’autres troubles anxieux, l’évitement domine de loin sur les processus d’habituation. Les ISRSs ainsi que la thérapie comportementale par exposition induisent, de la même manière, une facilitation des processus d’habituation. Ces effets sur le comportement ont été visualisés grâce à l’imagerie cérébrale en repérant les zones du cerveau sur lesquels les médicaments et la TCC vont agir. Donc, la dimension d’habituation s’avère être une cible privilégiée pour les thérapeutiques efficaces dans le TOC et les phobies complexes.

      Existe-t-il des dimensions liées à la sérotonine ?
On parle de sérotonine à cause de ses rôles physiologiques dans le cerveau et surtout en raison de la domination des ISRSs, dans le traitement de la dépression et des troubles anxieux. Mon expérience avec ces psychotropes, dès la fin des années 80, m’a permis de constater qu’un nombre non négligeable de patients dépressifs, anxio-phobiques ou obsessionnels devenait calme, moins agité et impulsif, sous l’effet de la fluoxétine (Prozac®), un des premiers ISRSs. À l’époque de son lancement, ce médicament avait l’image d’un stimulant, ce qui est en partie vrai mais insuffisant pour comprendre la gamme des effets cliniques de ce médicament. Cette observation clinique m’a conduit à élaborer en 1990 une échelle pour évaluer une dimension que j’ai désignée à l’époque Dyscontrôle Comportemental.
Sans prétendre remplacer la nosologie classique des troubles mentaux, le modèle dimensionnel est utile pour comprendre les similitudes cliniques et biologiques entre plusieurs troubles mentaux et saisir les bénéfices multiples et variés des traitements spécifiques. Ainsi on peut répondre à la question comment les antidépresseurs sélectifs peuvent avoir des effets calmant (réduction de l’hostilité et des crises de colère), anti-anxieux, anti-phobique, anti-boulimique, anti-obsessionnel, et tant d’autres, en plus de leur effet antidépresseur propre.
(Cf. Dyscontrôle)

Le modèle de « comorbidité pronostique »
Tant que les causes de l’anxiété et la dépression ne sont pas identifiées, l’explication de la comorbidité reste totalement hypothétique. Cependant la comorbidité a d’autres messages à livrer en dehors de sa causalité. En fait, la co-occurence de deux troubles est en général un marqueur de sévérité. Elle signifie une plus grande souffrance, une augmentation du niveau de sévérité globale, une élévation des différents risques, en particulier le risque suicidaire, ou une répercussion sur le protocole thérapeutique (avec une influence sur la réponse aux traitements conventionnels).  Dans ce sens, certains experts proposent le concept de « Comorbidité Pronostique ». C’est encore avouer la faiblesse de nos systèmes de classification ou de la complexité des pathologies. En l’absence des causes réelles ou des mécanismes impliqués dans les troubles mentaux, on est condamné à l’observation et au suivi des patients. Cela dit, on peut tester l’impact de la comorbidité sur la souffrance, la reconnaissance diagnostique, le pronostic ainsi que les protocoles thérapeutiques. Par exemple, on sait que dans le Trouble Panique, le risque suicidaire est multiplié par 10 environ par rapport aux cas ne présentant pas ce trouble. Le risque multiplicatif va encore augmenter en cas d’antécédent de dépression (taux qui passe à 50 %) et encore plus en cas de comorbidité surajoutée d’abus d’alcool (taux qui passe à 72 %), alors qu’il est de 17 % environ chez ceux qui présentent uniquement le trouble Panique sans antécédent dépressif. Globalement, la fréquence des tentatives de suicide dans un trouble anxieux isolé (sans dépression) est autour de 6 %. Elle est quand même plus élevée par rapport à la population générale sans trouble mental (fréquence de 1 %). Donc, la comorbidité dépressive va potentialiser le risque suicidaire. Dans le TOC, on a observé le même phénomène. Le taux global des tentatives de suicide est de 17 % chez les sujets avec un TOC. Ce chiffre passe à 35 % chez les sujets souffrant d’un TOC avec un antécédent dépressif.
D’un point de vue clinique, l’émergence d’idées et de conduites suicidaires chez les sujets anxieux s’explique soit par la comorbidité dépressive, soit par la survenue d’états de démoralisation. Il y aurait une troisième explication. On peut penser l’existence d’un pont reliant le passage de l’anxiété à la dépression, un pont qu’on qualifie de « débordement de contrôle » ou « impulsivité ». C’est probablement ce facteur qui expliquerait le rebondissement du chiffre de tentatives de suicide chez les sujets anxieux - dépressifs. Cette hypothèse confortait  l‘intérêt de l’échelle de Dyscontrôle Comportemental.
De même, le taux de demande de soins augmente de façon importante en cas de comorbidité (« AD ») ou de co-symptomatologie (« Ad »). Pour rappel, les lettres en majuscule correspondent aux troubles majeurs et celles en minuscule aux formes mineures de l’anxiété et dépression. En effet, le meilleur résultat obtenu dans les enquêtes épidémiologiques, comme celles de Zurich et Munich, était de montrer que les niveaux de détresse et de demande de soins étaient plutôt influencés par la co-symptomatologie (p.ex. « Ad » versus « A ») que par l’intensité de chaque trouble (p. ex. « A » versus « a »). Par exemple, 35% des cas avec « D » contre 39% des « d » sont traités ; alors que 63% des « ad » sont traités. De même, Les cas avec « Ad » et « AD » sont traités avec la même fréquence (respectivement 78% et 81%). C’est une donnée épidémiologique capitale à retenir, car dans la pratique, les médecins sont plutôt sensibles aux syndromes majeurs et négligent totalement les manifestations mineures associées. On verra plus loin comment la co-existence des manifestations bipolaires mineures peuvent influencer l’intensité, l’expression clinique et le pronostic TOC.
Au total on peut retenir qu’en présence d’un trouble isolé, qu’il soit anxieux ou dépressif, les sujets tentent de contrôler la situation par eux-mêmes. En revanche, les capacités de contrôle du sujet seront vite débordées en cas de co-occurrence d’autres symptômes et par conséquent, la demande de soins sera plus fréquente. Aussi les cliniciens doivent-ils s’attendre à cette réalité ; les patients qui viennent consulter présentent plutôt des conditions comorbides qu’isolées. La majorité des patients ont passé plus de 10 ans à lutter seuls contre leur TOC et c’est la survenue d’une dépression, des attaques de panique ou autre trouble, qui a motivé la première demande d’aide.


Co-morbidité doit rimer avec « Globalité » et « Temporalité"
La comorbidité a incité de nombreux débats et controverses. Loin de vérifier la validité de ce concept, car on ne sait pas, pour l’instant, définir exactement les seuils pathologiques des entités cliniques, et ne connaît non plus les « vraies » causes des troubles mentaux pour pouvoir affirmer la présence de deux troubles. En psychiatrie sans connaître les causes, on peut comprendre et soigner les malades. Bien que complexe, la comorbidité a le mérite d’avoir susciter des réflexions sur les modèles explicatifs de sa présence ainsi que des troubles mentaux isolés. Quand il s’agit de comprendre les cas comorbides, on imagine bien le nombre incroyable des combinaisons possibles des hypothèses. Cependant, certains experts pensent le contraire. Les concepts de comorbidité sont plus proches de la réalité des patients et tiennent compte des points communs qui existent entre plusieurs catégories diagnostiques, théoriquement indépendantes ou distinctes. Prenons l’exemple des épisodes dépressifs majeurs, l’Hypomanie, la Cyclothymie, le TOC, le Trouble Panique, les Obsessions de l’apparence, la Boulimie, l’Abus de substances, la personnalité Borderline... Certains patients  présentent l’ensemble de ces troubles. La recherche du (des) phénomène(s) commun(s) entre les 9 catégories diagnostiques permettrait de comprendre cette complexité apparente. Le résultat d’une telle démarche pourrait alors simplifier les concepts explicatifs des troubles isolés et surtout d’alléger leur souffrance avec des traitements efficaces plus ciblés.
La comorbidité garde encore ses secrets. Tenant compte des critiques qu’on peut formuler au sujet des concepts de comorbidité, l’idéal serait de considérer le trouble mental dans la globalité et la temporalité du sujet. Dans cette approche, les Tempéraments Affectifs ont une place fondamentale comme par exemple  le tempérament cyclothymique dans la formation des tableaux cliniques complexes, comorbides et atypiques.

Cognitif-- Comme Approche Cognitive
L’approche cognitive du TOC est utile pour :
- Aider le sujet à connaître son trouble et instaurer une confiance avec le thérapeute (étape pédagogique et relationnelle)
- Encourager le sujet à s'engager dans les traitements efficaces, médicamenteux ou comportementaux ; en fait, l'exposition in vivo est redoutée ou refusée par un nombre non négligeable de patients (étape facilitant l'engagement et l'observance des consignes thérapeutiques)
 - Repérer des facteurs de résistance aux stratégies pharmacologiques (étape de suivi)
 - Mettre en place des "thérapies cognitives proprement dites".

Cognitif - Comme Troubles des Fonctions Cognitives
A-t-on retrouvé la boîte noire ?
Les fonctions cognitives sont représentées par l'attention, la vigilance, la mémoire, le système sensori-perceptif, le langage.... Longtemps, les fonctions cognitives ont été conservées dans une sorte de "boîte noire" et l'essentiel du travail était focalisé sur les comportements observables. Des anomalies des fonctions cognitives ont été recherchées dans le TOC avec éventuellement des corrélats avec des dysfonctionnements biologiques ou neurophysiologiques. Les principaux résultats constatés sont comme suit :
- Absence de rapport avec le QI (quotient intellectuel)
- Difficultés et erreurs dans les épreuves spatiales (mémoire de perception tactile, mémoire visuelle et orientation)
- Troubles légers de mémoire (narration séquentielle et précise des faits récents) notamment chez les sujets vérificateurs
- Flux verbal plus important que les témoins avec un grand nombre de tournures explicatives (besoin de justifier ses rituels ou ses peurs), de formes négatives, un souci constant d'évaluer et de préciser ses propos
- Système de traitement de l'information plus complexe et plus long par rapport aux témoins (notamment quand l'information à traiter concerne des notions de danger, de gravité d'une faute...)
- Existence de manifestations neurologiques légères plus fréquente que le groupe témoin. Chez les patients obsessionnels ayant le plus de manifestations neurologiques et d'erreurs cognitives, la réponse aux agents sérotoninergiques est moins importante.
Donc, les anomalies cognitives ont été les plus visibles dans le domaine de l'intégration visuospatiale, dans les capacités à estimer ses propres performances (tendance à la répétition et la persévération avec vécu d'incomplétude), ainsi que dans le domaine de la logique et des croyances. Plus de recherche est requise dans ce domaine, de préférence à coupler avec des méthodes exploratrices de l'activité cérébrale.

Cognitif comme Croyances Erronées
Des erreurs cognitives ou des dysfonctions des croyances et des interprétations, des anomalies du système d'évaluation et de jugement sont actuellement explorées dans le TOC. Parmi les domaines cognitifs plus ou moins spécifiques au TOC, figurent l'auto-responsabilisation ; la surestimation des pensées intrusives ; les préoccupations excessives pour contrôler ses propres pensées ; l'estimation erronée du danger ; l'intolérance au doute ; le besoin de perfectionnisme (selon le groupe de travail sur les cognitions du TOC, présidé par Frost & Steketee, 1997). De telles études permettent de mieux saisir la "logique" interne du TOC et surtout d'adapter les techniques de thérapie cognitive.
(Cf. Croyances ; Thérapie Cognitive)

La colère est une émotion de l'âme, une fougue, qui fait agir et s'emporter contre ce qui offense. C'est une vertu aux hommes de savoir arrêter les transports de leur colère. Quand la colère est explosive, sans contrôle et récurrente, on parle de "Crises de Colère" (ou Anger Attacks). Celles-ci sont fréquentes dans la dépression majeure (environ 44 % des cas) et souvent associées à un niveau élevé d'hostilité.
Dans le TOC, la colère traduit une agressivité défensive et une perception accrue de l'impulsivité.
C'est l'exemple d'un patient rencontré à l'âge de 82 ans ; Depuis l'âge de 8 ans, le sujet était constamment assailli par des pensées agressives (à contenu contraire à la morale) et des impulsions intenables de faire du mal à soi ou aux autres. La pensée qui a été la plus terrible était la peur de pousser involontairement quelqu'un sous le métro... Il était constamment conduit à se considérer comme un "psychopathe potentiel" ou un "vrai danger public"... Avec ses obsessions agressives, le patient présentait des crises explosives de colère intense ce qui aggravait son souci de perdre le contrôle ("dans ces moments, j'étais capable de tout balancer, de faire n'importe quoi, ou de commettre une grosse bêtise"...).
Comme l'impulsivité, les crises de colère semblent êtres modulés par une hypo-activité du système sérotoninergique. Cependant, la présence de crises de colère associées au TOC s’avère être révélatrice de la présence d’une cyclothymie, ce qui modifie considérablement l’approche thérapeutique du TOC. Dans cette forme de TOC, le traitement doit viser en premier la cyclothymie avant d'instaurer un antidépresseur sérotoninergique.

Colère comme Haine ou Hostilité
Selon Freud, le conflit entre l'amour et la haine est au cœur de la genèse de la névrose obsessionnelle (comme l'éternel conflit entre le bien et le mal). "A l'époque où il redevient pieux, il inventa des prières, qui, peu à peu, arrivèrent à durer une heure et demie, car, il se glissait toujours dans ses formules pieuses des pensées qui le transformaient en leur contraire. Disait-il, par exemple : Que Dieu le protège, le malin lui soufflait immédiatement un "ne"... Un jour, lui vint alors l'idée de proférer des injures ; il espérait que là aussi se glisserait une contradiction... ; Dans sa détresse, notre patient supprima les prières et les remplaça par de brèves formules, composées de lettres et syllabes, initiales de diverses prières. Ces formules, il les disait si rapidement que rien ne pouvait s'y glisser..."
La véritable signification des obsessions compulsions, selon Freud, réside dans le fait qu'eles expriment le conflit de deux tendances contradictoires et d'intensité presque égale, et qui sont toujours l'opposition entre l'amour et la haine.

(Cf. Agressivité ; Impulsivité ; Sérotonine)

Le sixième facteur de la liste MOTOC est libellé "COLÈRE - DÉPRESSION"

Il inclut les mots suivants "Dépression, Double, Scandale, Suicide, Violence, Honte, Automutilation, Colère, Crises, Folie, Querelles, Agressivité, Délire"
   
C'est un facteur important désignant les rapports intimes du TOC avec les troubles thymiques (dépression) et émotionnels (colère, agressivité, violence…) et surtout le risque suicidaire. L’obsession serait-elle le « double » de la violence ? selon nos études, ce facteur évoque la connexion du TOC avec la Cyclothymie – thème très important à détailler. En effet, 50% des TOC présentent un tempérament cyclothymique - ce qui les rapproche du spectre bipolaire.
La cyclothymie définit un tempérament affectif dominé par une instabilité émotionnelle avec des oscillations fréquentes et cycliques de l'humeur, des capacités intellectuelles et énergétiques. Elle peut désigner également un trouble bipolaire atténué avec des épisodes dépressifs mineurs associés à des épisodes hypomaniaques. L'association de la Cyclothymie avec le TOC.
En 1908, G. Deny (1847-1923), médecin aliéniste de la Salpêtrière, rassemble au sein de la constitution cyclothymique "différents malades qui sont tous, à tous degrés divers, des inquiets, des préoccupés, des obsédés, des phobiques... désignés volontiers aujourd'hui sous le nom de psychasthéniques". Ainsi, la plupart des manifestations réunies par Janet, seront plus tard englobés dans les constitutions héréditaires cyclothymique (G. Deny) et émotive (E. Dupré). Pour ce dernier, les obsessions peuvent marquer la transition entre anxiété et psychose : "dans les cas plus graves, apparaissent des accès de mélancolie anxieuse, des états obsédants chroniques, avec passages aux délires incurables d'auto-accusation, d'hypocondrie, de négation.

Une Manie peut cacher une autre !
Le mot "Manie" est officiellement utilisé en psychiatrie pour définir un épisode thymique avec exaltation, accélération, activation... (soit un épisode de polarité opposée à la dépression). Le même terme est également utilisé dans le langage courant pour parler des compulsions. Cette confusion serait-elle légitime ? En fait, une proportion non négligeable de TOC est associée à un trouble bipolaire (ou psychose maniaco-dépressive, c’est-à-dire un trouble de l'humeur associant des épisodes dépressifs et des épisodes maniaques ou hypomaniaques). Le TOC associé à un trouble bipolaire est caractérisé par une prévalence d'obsessions de symétrie et à thèmes agressifs. Dans la pratique, notamment chez les TOCs résistants ou précoces, il est important de rechercher systématiquement cette co-morbidité, car l'exposition au traitement pharmacologique du TOC (à savoir les antidépresseurs, parfois à fortes doses) risque d'aggraver l'évolution du TOC et d'induire des virages maniaques ou hypomaniaques ou une instabilité émotionnelle sévère. Récemment, certains auteurs ont estimé qu'environ un tiers du trouble BP-II (dépression avec hypomanie) est associé à un TOC. De plus, en cas de présence d'attaques de panique dans le TOC, la probabilité de co-morbidité d'un trouble bipolaire est plus importante

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Cécile a 17 ans et a des TOC de vérification. Elle peut regarder 10 fois une porte, une lumière, un objet avant d’accepter qu’il n’y ait pas de problème. Elle a toujours peur d’une catastrophe, peur d’avoir mal vu, mal perçu. A la maison, elle va vérifier toutes les portes, le gaz, les lumières, regarder si les objets sont à leur place, regarder si les téléphones sont bien raccrochés, regarder les prises de courant et les câbles, les robinets, et si rien d’important n’est tombé dans les poubelles. Elle relit indéfiniment ses cours, les emballages, les publicités de la boite aux lettres de peur de jeter un papier important en ayant mal vu. A l’école, elle regarde sur ses amies pour être bien sûre, a un mal, terrible à fermer son sac sans regarder sous sa chaise de peur d’avoir oublié quelque chose, à quitter la salle de cours, … Le soir elle doit relire plusieurs fois les énoncés de peur de ne pas avoir tout compris ou tout pris en compte. Ses douches durent plus de 50 minutes puisqu’elle doit minutieusement laver plusieurs fois chaque partie de son corps dans un ordre précis et un sens précis de savonnage et de rinçage. Lors de crises terribles de TOC, elle se sent tellement mal qu’elle peut s’arracher les cheveux, hurler et se griffer le visage. Souvent, elle va se griffer les poignets jusqu’au sang ou gratter avec une paire de ciseaux. Elle a des conflits importants avec son grand frère qui ne comprend pas sa maladie et vient la perturber ou la critiquer dans ses rituels, l’empêchant de les terminer ou lui disant qu’elle gâche de l’eau, de l’argent, qu’elle embête tout le monde. Cécile culpabilise beaucoup et ne se sent pas du tout soutenue. Elle se sent très dépressive, très révoltée et perpétuellement épuisée. Le soir, au lit, elle reprend en imagination tout ce qu’elle a fait dans la journée pour voir si elle n’aurait pas oublié quelque chose ou fait une action à moitié

En chacun de nous sommeille depuis l'enfance une âme de collectionneur
Nul besoin d'être riche pour devenir collectionneur ; Habitude inconsciente, manie innocente ou obsession bizarre ? Peu importe ; le virus de la collection est certainement en nous. Faites attention aux pièges et aux excès ; car il n'y a pas de limite à l'insolite et tout peut être collectionné. La collection, c'est la passion qu'on y met en recherchant et rassemblant les objets, qui tout simplement, nous plaise... D'où la légitimité des sentiments de fierté qu'on ressent face à sa propre collection.
Qui sont les collectionneurs ? Collectionner est une passion qui s'adapte à la personnalité de chacun ; donc aussi différente et changeante que le sont les individus. Reste que les amateurs d'objets ont des points en commun, comme le désir de posséder, d'accumuler, la curiosité, le besoin de faire partager leur passion ou, au contraire, de la garder secrète. Ainsi, peut-on opposer les collectionneurs "placards" versus "vitrines".
Une fois, j'ai été interviewé au sujet d'un comédien qui collectait des "cochons" (jouets et tirelires). Il possédait plus de 500 "objets cochons"....
Dans la littérature et le cinéma, le collectionneur est souvent maltraité ; ainsi, The Collector de William Wyler était traduit par L'Obsédé. Certaines conduites de collection peuvent s'apparenter au TOC en cas où elles présentent les indices d'excès, de détresse, d'addiction pathologique et d'illogisme. C'est l'exemple d'un patient atteint de TOC qui a accumulé dans sa cave, entre autres choses, plus de 150 postes de radio... Dans le TOC, les frontières entre amassage et collection pathologique sont parfois assez floues

Facteur 10 de la liste MOTOC est désigné par "COLLECTION - AMASSAGE"

Il comporte les mots suivants "Amasser, Avarice, Collection, Excentricité, Paresse, Voler"

Amasser correspond à un comportement excentrique à part ; l’impossibilité de jeter rime avec collection (pathologique), avarice… Pour certains experts, il s'agit d'une forme clinique de TOC à part - à distinguer des autres formes cliniques comme la contamination, la vérification... Le terme voler figure également ; est-ce une forme pathologique d'amasser ?

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Jean François a 60 ans, ancien informaticien dans une très grande entreprise, il commence une retraite paisible… entravée par un TOC qui ne le quitte pas depuis 40 ans : il amasse ! Tout ce qu’il trouve il le garde, tous les papiers, lettres, prospectus, boites de médicaments, bouts de ficelle, vieux pneu, abat jour démodé, il garde tout. Sa bibliothèque est une pièce sans étagère, avec environ 10 000 livres posés à même le sol, en immenses piles vers le plafond. Au milieu, un vaste tas de presque 2 mètres de papiers, bouchons de bouteille, trombones, tétine du petit dernier, tout… Il ne peut accéder à aucun livre, et doit donc racheter celui qu’il comptait lire… pour finalement le laisser dans un coin en sortant de la librairie et ne pas le retrouver non plus… Les factures ? Elles doivent être quelque part. Alors il délègue : tout l’administratif est géré par sa femme, il a l’interdiction de toucher au courrier depuis quelques années. Il y a quelques semaines, il est arrivé triomphalement au cabinet en me montrant une facture de 1975 ! « J’ai retrouvé ça ! ». Le week-end dernier, il a récupéré dans la poubelle de sa fille de vieux livres pour la préparation de la géographie au baccalauréat de 1989 « On ne sait jamais, ça peut servir. ». « Qui vous dit que je ne vais pas le lire un de ces quatre ? Ou que je ne vais en avoir besoin » sont ses deux phrases clés, motivant son TOC depuis 1969. Jean François est un assoiffé de culture, il note toutes les références des livres dites sur France Culture, pour laisser le papier sur la fameuse pile de 2 mètres ou dans le salon (que sa femme tente tant bien que mal de laisser en état). Depuis quelques mois il essaye d’investir une étagère dans la chambre de sa plus jeune fille, qui le repousse manu militari dehors « Pas question que tu mettes ton bordel dans ma chambre ! » Quand il retrouve un papier, le prétexte pour ne pas le jeter est que cela lui rappelle des souvenirs. Une vieille étiquette de champagne lui rappelle des vacances en Italie, un vieux stylo un congrès où il avait été voir tel professeur émérite. Après 60 ans de vie, il est sûr que la montagne de foutoir est haute. Quand il veut jeter quelque chose, Jean François a le cœur brisé : « Et si c’était important ? Et si j’en avais besoin bientôt ? Et si cela venait à me manquer ? Et si je voulais le lire un jour ? Et si en le jetant je perdais mes souvenirs ? »
Récemment, Jean François a commencé avec la thérapie à vider sa caverne d’Ali Baba : comptez environ 4 sacs poubelles de 50 litres par jour… et cela a duré plus d’un mois.
L’histoire ne dit pas ce qu’est devenue la facture de 1975.

Un plus un font deux et je ne suis pas content ni rassuré
Guy avait l'habitude de présenter le TOC selon cette équation : pour les "normaux", quand 1 + 1 font 2, ils sont contents ; pour les psychotiques, même si 1 + 1 font 3, ils sont contents ; en revanche pour les sujets souffrant d'un TOC, 1 + 1 font toujours 2, cependant ils ne sont jamais contents.
Dans certains cas de TOC, le trouble est dominé par le besoin de compter. Les cas les plus évidents, c'est le besoin de compter le rituel, qu'il soit de lavage, de vérification ou de toucher... Mais parfois, des règles complexes de calculs doivent être réalisées et ceci malgré la conviction du sujet qu'il s'agit d'une absurdité totale. Mr J., 35 ans, travaillant dans un grand espace de vente, passait son temps à analyser les chiffres correspondant aux prix affichés sur chaque article "je vois par exemple le chiffre 37,55 Francs affiché sur un jouet ; alors, automatiquement mon cerveau commence à délirer sur ce chiffre, soit en répétant le chiffre à plusieurs reprises, soit en questionnant pourquoi pas 38,55 ou 35,55, soit en ajoutant, soustrayant ou multipliant avec des séries de 4... et ceci peut durer pour chaque article plus de 30 minutes... vous imaginez bien que j'ai rapidement perdu mon emploi depuis l'installation de cette manie".
Le rituel de comptage est très spécifique du TOC ; même chez les sujets psychotiques, le fait d'avoir un rituel de comptage signifie qu'ils présentent un TOC associé.

Compter comme être victime de l'Arithmomanie
"E. Zola a des idées encore plus nettement morbides... Le besoin de compter est aussi une de ses idées morbides. Il compte donc, dans la rue, les becs de gaz, les numéros des portes et surtout les numéros des fiacres dont il additionne tous les chiffres comme des unités. Chez lui, il compte les marches de l'escalier, les objets placés sur son bureau. Il faut encore qu'il touche, un certain nombre de fois avant de se coucher, les mêmes meubles ou qu'il ouvre les mêmes tiroirs... En outre, sur ce besoin de compter se sont greffées d'autres idées morbides, notamment des superstitions... C'est ainsi que certains chiffres ont pour M. Zola une influence mauvaise. Si le numéro du fiacre, additionné comme il est dit plus haut, forme ce chiffre, il ne le prend pas, ou, s'il y est obligé, il craint qu'il ne lui arrive quelque malheur, par exemple de ne pas réussir dans l'affaire qu'il poursuit... pendant longtemps les multiples de 3 lui ont paru bons ; aujourd'hui ce sont les multiples de 7 qui le rassurent. Ainsi, dans la nuit, il lui est arrivé souvent de rouvrir 7 fois les yeux pour se prouver qu'il n'allait pas mourir. Par contre, le chiffre 17, qui lui rappelle une date douloureuse, lui semble mauvais..."

Le premier facteur de la liste MOTOC est désigné "COMPULSIVITÉ - CONTROLE" - ce facteur comporte en plus du mot "compulsion", les mots suivants : Contrôle - Exactitude - Habitude - Lenteur- Listes - Maniaqueries - Nickel - Ordre - Perfectionnisme - Rangement - Règles - Repères - Répéter - Rigidité - Routine - Symétrie - Tâches - Temps - Vérifications

Voici un cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU pour illustrer le premier facteur principal de la liste MOTOC : "COMPULSIVITÉ - CONTRÔLE"

« Je vérifie tous les soirs que mon lit est à un millimètre et demi du mur, sans quoi je ne peux pas dormir »

Eric, 37 ans, souffre depuis son adolescence de TOC de rangement et de perfection. Il a besoin, chez lui et au travail, que tout soit en ordre et que les objets soient « dans le même état que le jour où je les ai achetés ». Il ressent le besoin d’ajuster le four et le grille pain pour qu’ils soient parallèles au mur. Dans la salle de bain, les robinets mitigeurs sont à 90°, sans taches de calcaire (il va souvent passer du produit avant que la femme de ménage ne passe travailler). Quand il part au travail le matin, il vérifie d’un long coup d’œil différents objets du salon, que tout soit à sa place. Il fait un second tour le soir avant de se coucher. Il vérifie comment sont disposés les vêtements dans les armoires (tous doivent être bien pliés et symétriques, avec un décalage égal), les manteaux bien perpendiculaires dans la penderie, chaque couvert bien à sa place dans le lave vaisselle ou le tiroir. Il vérifie les traces d’eau sur les robinets, les tables et les lavabos, que le canapé soit bien tendu (malheur à celui qui s’asseoit dessus !). Il peut passer jusqu’à 35 minutes à faire son lit, car les draps doivent être symétriques, parfaitement mis entre le matelas et les lattes, et bien tirés (pas de plis). Le salon doit être toujours parfaitement disposé, rien ne droit traîner. Sa femme et sa fille ne doivent pas perturber cette disposition qui leur est imposé et qu’elles ne doivent perturber sous peine de crises de colère. Le soir, avant son cours de judo, il veille à ce que ses affaires, son portefeuille et son téléphone, soient bien rangés et symétriques dans son casier. Il y a quelques mois, des ouvriers ont du venir chez lui refaire des canalisations, il a cru devenir fou en voyant la poussière partout, des tuyaux étalés dans le couloir et des ouvriers entrer et sortir avec leurs habits et leur chaussures sales. Il ne se sentait plus chez lui et comme violé. Il met toujours les mêmes vêtements et les mêmes chaussures, afin de préserver la perfection d’autres habits plus chers et plus récents. Il vérifie le niveau de sucre dans la boite en verre, de même pour le café et les céréales, si tout le monde a bien tiré la chasse, si les serviettes de bain et les torchons sont bien disposés. Il essuie souvent avec un chiffon les traces de doigts sur la vitre des tables basses, regarde le travail effectué après que la femme de ménage ait terminé en tournant pendant 40 minutes dans la maison et en remettant chaque meuble à sa place au millimètre près. Il se dit souvent qu’il se doit de protéger une forme de perfection dans son appartement, que les choses sont chères, il faut respecter une longue durée de vie de tout cela, mais qu’il n’arrive plus à situer la limite entre entretien et TOC. Au travail, les stylos sont tous bien alignés, ses tiroirs sont soignés, les papiers rangés symétriquement. Il est anxieux quand il invite des gens, regarde ce que ses invités font, touchent, laissent tomber, et repassent souvent derrière eux ramasser une cacahuète, remettre un verre sur un sous verre. Quand sa femme fait couler un bain, il va voir plusieurs fois que l’eau ne déborde pas. Il lui arrive de regarder les surfaces en verre à contre jour pour repérer les éventuelles rayures et comme il le dit souvent « m’énerver tout seul en sachant très bien que de toute façon c’est fait et que je n’y peux plus rien. » Si les rituels doivent être impeccablement exécutés, Eric admet sans aucun souci que l’idée obsessionnelle est absurde : « Je ne peux pas profiter de cet appartement ni des choses que j’achète ! ».

Contrôler. Contrôler ses gestes, ses pensées, l’environnement. Autant de contrôles qui gouvernent la vie des personnes atteintes de TOC : tout contrôler pour gérer l’anxiété. Le contrôle passe par le rituel, la compulsion : il faut que je vérifie que tout soit parfait, en ordre, nickel. Mais trop contrôler prend du temps, réduit les activités et les relations sociales. L’hypercontrôle fait souffrir.
Le besoin de contrôle et de perfection, les rituels et vérifications sont certainement les manifestations les plus connues, les plus stéréotypées du TOC. Cette notoriété est probablement liée à leur fréquence d’observation : par exemple, 63% des patients souffrant de TOC ont des comportements de vérification. Ces symptômes sont aussi particulièrement liés à des personnalités obsessionnelles compulsives (POC) dont les personnes décrivent ces mêmes phénomènes, mais sans la notion de souffrance (cf. POC). Ces symptômes étant tellement typiques, le diagnostic est plus facile et bien sûr, le diagnostic différentiel plus restreint que pour les autres manifestations du TOC.

Compulsion

Les compulsions sont les manifestations visibles du TOC. Elles sont donc souvent les plus faciles à déceler, que ce soit par l’entourage du malade ou par le médecin. Ce sont des comportements répétitifs (lavage, vérification...) ou parfois des actes mentaux (compter, prier...) que la personne se sent contrainte d’accomplir. Les compulsions sont bien souvent des réponses aux obsessions et doivent être appliquées selon des règles inflexibles. Généralement une compulsion est destinée à neutraliser ou à diminuer un sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. Dans ce cas, il s'agit d'une "compulsion réductrice d'anxiété". C’est le cas par exemple de XXX, XX ans, qui pour réduire la peur envahissante d’avoir touché des excréments ou quelque chose qui aurait pu être en contact avec, se lave les mains une trentaine de fois dans la journée. Cependant, la réduction de l'anxiété par une compulsion n'est que temporaire, et le retour systématique de l'anxiété exige de nouveau la répétition des rituels.
Dans d'autres situations, la "compulsion est génératrice d'anxiété", car elle doit obéir à des règles et à des séquences rigides et parfois très élaborées afin d'aboutir à la sensation du juste "parfait" (ou « just right »). En plus de générer de l’anxiété, ces compulsions sont souvent particulièrement chronophages et conduisent souvent la personne à éviter ces situations.
Dans tous les cas, les compulsions sont manifestement excessives et peuvent parfois paraître sans relation réaliste avec ce qu'elles se proposent de neutraliser ou de prévenir.

Les compulsions les plus communes :
- Lavage - nettoyage
- Amassage
- Collections
- Vérifications
- Compulsions de rangement
- Faire des listes
- Actes mentaux compulsifs : compter, prier, répéter des mots...

Les patients atteints de TOC ont souvent besoin de se confesser ;
Est-ce un rituel en soi, comme le fait de poser inlassablement des questions ? ou une façon de gérer leur culpabilité imaginaire ? La confession est une façon de sublimer une faute ou un péché ; victimes de pensées comportant la possibilité de commettre des erreurs ou déclencher des catastrophes les obsessionnels se confessent !
Un patient avait, dès sa tendre enfance, la manie de se confesser même des choses qu'il n'avait pas faites. "Le plus dur à assumer, c'était mes confessions à mon épouse ; je devais lui raconter tout : ma maladie, mes angoisses, mes pensées sexuelles... et elle a fini par croire que j'avais vraiment des relations avec d'autres femmes... et elle m'a quitté..."

Chasser le démon de son esprit ; Conjurer son sort

Il était classique de parler dans la névrose obsessionnelle de rituels "conjuratoires". La conjuration représente "l'ensemble de formules sacrilèges inscrites dans les grimoires, et de cérémonies détestables employées par les sorciers pour évoquer les démons... Le magicien conjurateur est généralement assimilé aux tempestaires qui soulèvent ou éloignent les tempêtes. À l’inverse, en langage ecclésiastique, la conjuration est assimilée à un exorcisme ou à un formulaire propre à chasser les démons et les mauvais esprits" (extrait du Dictionnaire du Diable, R. Villeneuve).
Dans les définitions classiques de la névrose obsessionnelle, on évoquait régulièrement les "Rites Conjuratoires"

Le TOC est une folie lucide

Dès les premières descriptions du TOC, les auteurs mettaient l'accent sur la conscience du malade de son trouble. Ceci était visible même dans les termes utilisés pour définir le TOC, comme "Folie Lucide" (Trélat, 1861) ou "Monomanie avec Conscience" (Baillarger, 1861).
Les obsessions et les compulsions sont critiquées par le patient. Critiquer ses obsessions et pouvoir en déterminer l’origine (est ce que c’est moi-même qui produit ces idées ou me sont elles imposées par quelqu’un ou quelque chose d’extérieur ?) est un élément important pour poser le diagnostic de TOC. Cette attribution permet de différencier une pensée obsessionnelle (c’est moi qui produit ces pensées) d’une pensée délirante (imposée par l’extérieur).
La conscience des troubles, la capacité de pouvoir les critiquer est aussi appelée « insight » en psychiatrie. On distingue alors des degrés d’insight allant d’un mauvais à un bon insight. L'idée c'est que les patients avec un mauvais insight seraient résistants à la thérapie comportementale et aux psychotropes anti-TOC.

Le 4ème facteur de la liste MOTOC inclut les mots suivants :
"Humour, Célèbre, Coup de foudre, Shopping, Urgence, Bénéfices, Jalousie, Consommation, Culture, Gourmandise, Orgueil, Carrefour, Enfance, Famille, Force, Regard, Apparence"

Ce facteur désigné "CONSOMMATION", regroupe des thèmes ayant rapport avec des pathologies proches du TOC, qu’on désigne « Spectre du TOC », incluant les achats compulsifs, la dysmorphophobie, la boulimie, la jalousie, la passion pathologique… Quelques péchés capitaux y sont inclus comme l’orgueil, la gourmandise, la jalousie… des thèmes liés à l’obsession de l’appropriation, au goût de la possession

Voici un cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Michael, 29 ans, est américain et est venu en France faire des études. Après quelques mois à l’université, il commence à avoir des TOC de vérification. Il a une peur viscérale d’oublier quelque chose qui pourrait entraîner une catastrophe, ou que les choses ne soient pas à leur place. Le matin, il a besoin de 2 à 3 heures pour quitter la maison puisqu’il vérifie que tout soit bien à sa place, en ordre, impeccable, cherchant même dans les tiroirs. Dans le bus, il peut regarder 20 fois son siège. Il ne pourra pas quitter un magasin sans avoir regarder des dizaines de fois qu’il a bien tout sur lui, quitte à se faire jeter dehors manu militari par un agent de sécurité. Depuis plusieurs années, il enchaîne les dépressions et les crises de TOC, au point de ne plus pouvoir quitter sa chambre de peur de faire quelque chose de dramatique. Quand il va mieux et qu’il peut quitter sa chambre, il vérifie inlassablement les endroits où il passe. Parallèlement à ses TOC, il a des crises d’achats compulsifs dramatiques lors desquelles il dépense 1000 euros par jour. Il achète des choses dont il n’a pas besoin, en grande quantité, paye le restaurant à 15 amis sur un coup de tête, va commander des cocktails ou des bouteilles de champagne dans des bars de luxe dans même y toucher. Le pourquoi, il l’explique en nous disant avoir vécu dans la misère pendant des années avant que son père ne fasse fortune. Enfant, il était fasciné par son oncle qui avait tant alors que lui n’avait rien. Il a toujours voulu le ressembler en comprenant le pouvoir de l’argent. Il ressent donc le besoin de dépenser des sommes considérables autant pour se faire plaisir que briller aux yeux des femmes qu’il fréquente et de ses amis. Une fois l’argent dépensé et de retour à la maison, il culpabilise et pleure pendant des heures. Récemment, il a été très déprimé et est resté 3 mois chez lui sans pouvoir sortir et en se douchant une fois toute les 3 semaines. Sous antidépresseur, il a fait un virage maniaque et a dépensé plus de 30 000 euros en une semaine. Il est interdit bancaire et fiché. Dans sa cave, il stocke toutes les choses qu’il achète sans savoir qu’en faire. A la question « Pourquoi achetez vous des choses dont vous n’avez pas besoin ? » il répond « Je ne sais pas, mais il me le faut ! ». Quand il va dans des magasins de vêtements, il va acheter des piles entières de pantalons, pull et chemises. Puis il les essaye chez lui, et en ramène au moins 80 % en disant que ça n’est pas à sa taille. Le but est de posséder, même un court moment. Il a un souci extrême de l’apparence, tant il veut plaire aux femmes, et s’est fait refaire le nez la dernière fois qu’il est retourné aux Etats-Unis voir ses parents. Depuis peu, il est obsédé par une idée de projet immobilier en Asie qui pourrait le rendre riche, et dit souvent que l’argent et la possession sont des pierres angulaires de succès. Son besoin de succès est impérieux, mais ses TOC et ses achats compulsifs ne lui permettent d’avancer dans aucun projet.

Olivier, victime de boulimie et de mérycisme, avait l'habitude de remplir, à chaque fois qu'il faisait ses courses, cinq cadis de nourriture ;
Certains sujets sont obsédés par le shopping, la consommation, le travail, la nicotine, la nourriture… thèmes à développer en analysant les addictions comportementales ou non chimiques selon le modèle « impulsif - compulsif ». Cette consommation excessive peut se traduire par des "achats compulsifs", par "jeu pathologique", par "boulimie", par "addictions sexuelles"...

(cf. boulimie, achats pathologiques, sexe)

Thème redoutable, classique et universel du TOC.
Les objets ou situations redoutés sont en rapport avec les microbes, la souillure, la salissure, les excréments, les sécrétions corporelles, les objets collants....
"J'ai été malade très tôt. Je sais maintenant que, dès l'enfance, il s'agissait des obsessions. Ma première idée morbide de contamination m'est venue à l'âge de 8 ans : je suis dans un train avec mes parents et une femme enceinte était assise dans le même compartiment. Après son départ, l'idée qu'il fallait éviter de s'asseoir à sa place m'est venue, car je pensais que cette femme enceinte était impure ; donc j'avais peur d'être contaminée... Depuis cette date, les idées de souillure étaient toujours là et ne me quittaient plus. A 12 ans, la nuit précédant ma communion solennelle, je me suis imaginée enceinte. Ainsi, le lendemain matin, je me sentais impure et indigne de communier. La faute était irréparable, car la confession a eu lieu la veille, et la joie de ma communion a été gâchée... Dans mon esprit, des pensées et des images mêlaient souvent sexe et religion, sexe et mort, prières et insultes ou mots orduriers qui s'appliquaient aux personnes les plus respectables, même à Dieu... A mon grand désespoir, ces pensées m'assaillaient presque constamment. Au cours d'une activité quelconque, si une pensée ou une image venait me troubler, je devais répéter mon action plusieurs fois pour qu'elle ne soit pas entachée par la pensée morbide, qui d'ailleurs revenait malgré toutes les répétitions... Afin de calmer mon malaise, je me livrais à des cérémonies de lavage et de nettoyage qui parfois pouvaient durer des heures... Mon TOC s'est nettement aggravé après la mort de mon père et de mon mari, disparus la même année, 1982 ; Depuis cet événement, j'étais horrifiée par tout objet ayant appartenu aux personnes décédées ou même contaminé par le contact de celles-ci, et surtout j'avais une angoisse terrible au contact des objets comportant le chiffre 82... Une fois, j'ai été forcée de jeter un billet de 500F qui comportait le chiffre 82. J'ai dû le déposer par terre et à côté un petit flacon d'alcool afin de permettre à la personne qui va ramasser le billet de se nettoyer les mains et d'éviter la contamination...."

Le 7ème facteur de MOTOC est la "CONTAMINATION"

Il inclut les mots "Purifications, Territoire, Toucher, Sida, Bain, Invisible, Contamination, Lavage – nettoyage, Odeur, Saleté – Souillure"   

C'est une dimension archi-classique du TOC : peur de la contamination et les rituels de lavage. Dans ce facteur on a une peur moderne, celle de la Sidaphobie et la présence d’un thème rarement cité dans la littérature, celui de « Odeur Agressive »

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Nathalie, 22 ans, a la peur de contracter le virus du SIDA. Elle souffre de ce TOC depuis 3 ans. Elle a rencontré des dizaines de généralistes, associations, gynécologues et infirmières auxquels elle a posé de nombreuses questions sur les modes de transmission du sida, mais aucune réponse n’a été en mesure de la rassurer. Au contraire, tout ce qu’elle a entendu se mélange et alimente ses ruminations. Elle a, au cours des dernières années, effectué 4 tests de dépistage du VIH qui, loin de calmer ses obsessions, les ont au contraire renforcées en entraînant des vérifications incessantes des résultats. Ses TOC se traduisent par des questions interminables à sa famille et aux médecins, un évitement de toute relation sexuelle sinon elle est obligée de harceler ses partenaires de questions (qui ils ont rencontré, se droguent-ils, ont-ils eu des rapports à risque, ont-ils des amis homosexuels), peur des poubelles car elles contiennent peut être du sang ou des seringues de toxicomanes, des containers à verre, des seringues par terre (toute seringue est forcément une seringue contaminée), peur de serrer une main ou embrasser quelqu’un en ayant une plaie ou sans savoir si l’autre n’a pas une plaie. Elle n’aime pas prendre le métro à cause des SDF qui pourraient être porteurs de maladies ou toxicomanes. Elle évite les bénévoles du Sida qui font signer des pétitions dans la rue car ils sont en contact avec des séropositifs, elle lave très souvent ses mains quand elle touche un objet incongru, croise une personne qui pourrait être un SDF, va aux toilettes ou touchent ses chaussures ou le sol. Elle a peur de marcher en chaussettes chez elle ou chez des gens, de toucher le sol ou de ramasser quelque chose sur le trottoir, peur de tout objet piquant ou tranchant (couteaux, aiguilles, verre, …), peur de se couper les ongles, peur du sang ou de ce qui ressemble à du sang (elle passe ses mains à l’alcool à 90°). Elle ne mange pas de viande car le sang lui rappelle le sida.

Névrose de Contrainte ou Névrose Obsessionnelle ?

Westphal (1877) en reprenant le tableau clinique dressé par Legrand Du Saule, était le premier à mettre l'accent sur le caractère contraignant des symptômes que nous appelons aujourd’hui "compulsifs". En fait la Zwangneurose proposée par Freud, traduite en français par Névrose Obsessionnelle, signifie plus exactement "Névrose de Contrainte".
Et pour cause… L’anxiété est telle que les patients se voient contraints de faire leurs comportements encore et encore. Le TOC est une contrainte quotidienne, qui occupe parfois le même nombre d’heure par jour qu’un travail (parfois plus de 8 heures par jour de TOC pour certains malades !).
Mais le TOC n’est pas le seul trouble dont la phénoménologie soit sous-tendue par la contrainte. C’est par exemple le cas de la kleptomanie, qui contraint les sujets à voler, ou du jeu pathologique qui pousse irrésistiblement le sujet vers les jeux d’argent. L’analyse de l'ensemble de ces troubles, qui dépendent d'une altération du système sérotoninergique, a conduit vers un facteur commun : le "Spectre des Troubles de Contrainte". Ce spectre souligne l'obligation compulsive et la non contrôlabilité observée constamment dans plusieurs troubles apparentés au TOC, comme la dysmorphophobie, les achats et le jeu pathologiques. Bien que ces troubles partagent avec le TOC des similitudes phénoménologiques, il convient plutôt de les rapprocher du spectre de la bipolarité cyclothymique et des états mixtes. Ceci est important car le traitement doit en premier viser la cyclothymie (thymorégulateur) avant d'instaurer des sérotoninergiques.

Le 2ème facteur de la liste MOTOC : CONTRAINTE – CONSCIENCE

Ce facteur comporte les mots suivants : Absurdité, Intrusion, Conscience, Contrainte, Enfer, Focalisation, Gouffre, Hantise, Quotidien, Idée fixe, Insatisfaction, Évitement, Sans issue, Volonté, Impulsion, Dissimulation, Enfance, Questions

Le TOC a été décrit comme une « folie lucide », des idées intrusives s’imposent au patient, mais il est conscient de leur origine, conscient de l’absurdité ou de l’excès de ses obsessions et compulsions. Freud a aussi donné le nom de « névrose de contrainte » à ce trouble mélangeant absurdité, intrusion et obligation. Le malade est prisonnier du TOC, il est atteint dans sa vie professionnelle, familiale, sociale, dans l’ensemble de son quotidien.
Même en combattant le TOC (conjuration, lutte, neutralisation, annulation, dissimulation...), les efforts du malade ne font, malheureusement, que renforcer les symptômes et deviennent à leur tour, répétitifs et obsédants. Certains patients parlent, ainsi, du "TOC de leur TOC".... c’est le cercle infernal de la maladie.

Ce chapitre propose d’ouvrir une fenêtre sur le vécu du TOC. Que peuvent ressentir ceux qui sont atteints de TOC chaque jour ? Comment vit-on quand on a conscience de cohabiter avec un trouble que nous ne pouvons contrôler ? L’absurdité des obsessions et des compulsions, les contraintes imposées par le TOC, l’enfer dans lequel la maladie entraîne le patient et ses proches…

Voici un cas clinique illustrant ce facteur, rédigé par Vincent Trybou

Chez Julie, 15 ans, on observe une comorbidité très intéressante : TOC, trouble d’hyperactivité et Gilles de la Tourette mineur (tics). Ce mélange entraîne un débordement d’énergie directement utilisé au service des TOC. Il y a bien une obsession et des rituels TOC mais les rituels sont exécutés comme des tics. Julie n’est donc pas angoissée mais a un besoin irrépressible et impérieux de faire les choses. Elle a été déscolarisée malgré une vive intelligence, à cause de TOC de plus en plus perturbants pour la classe : elle fait répéter à ses enseignants plus de 5 à 6 fois ce qu’ils viennent de dire, vérifie inlassablement son sac et sa trousse, tape sa chaise à plusieurs reprises sur le sol pour faire tomber une éventuelle poussière ou chose gluante qui pourrait la tacher. Quand elle dit quelque chose et qu’elle a l’impression qu’on ne l’écoute pas complètement, que l’on regarde ailleurs ou qu’il y a un bruit, elle répète sa phrase. Elle ne peut utiliser ni le téléphone (elle répète et fait répéter inlassablement), ni l’ordinateur (elle n’arrive pas à l’allumer sans le reteindre, ni faire un clic sans cliquer une dizaine de fois). Quand elle écrit, elle repasse de très nombreuses fois ses lettres, quitte à transpercer la feuille, afin d’être bien sûr de ne pas se tromper de mot. Quand elle parle, elle essaye de trouver la phrase et les mots les plus justes possibles, afin d’être rassurée que l’on comprenne bien ce qu’elle pense et pas autre chose. Elle va donc répéter une dizaine de fois la même phrase, ou le même morceau de phrase. Quand elle n’est pas sûre de ce que l’autre a dit, elle peut lui faire répéter plus de 45 minutes, sans être capable de quitter une pièce. Elle ne supporte pas de faire des choses importantes de la main droite, alors elle fait tout par la main gauche. Les endroits qu’elle n’aime pas, elle doit y marcher le plus à gauche possible. Elle est obsédée par le chiffre 6, car qu’elle a appris que le chiffre du Diable est 666. Elle déteste donc aussi le 66 et tous les nombres doubles (11, 22, 33, …) ainsi que le chiffre 13. Tous ses TOC, qu’ils soient de répéter, faire répéter, ou vérifier, toucher, ouvrir ou fermer, doivent donc être refaits pour « être le plus loin possible de 6 ». Après quelques années de ce fonctionnement, elle a décidé de dépasser le 66. Elle est arrivée en 2006 à répéter une phrase automatiquement 70 fois sans écouter la réponse (mélange le plus parlant de TOC et tic), prise dans la spirale de ces répétitions obligatoires, le but étant d’atteindre le 70 sans erreur. Quand elle se lave les mains, elle compte, si possible au-delà de 66, avec l’impression que les chiffres disparaissent au fur et à mesure qu’elle les dit. Ses parents en sont arrivés à être perpétuellement avec elle, ou à la faire garder par des amis, pour être surs qu’elle ne soit pas coincée des heures entières avec ses TOC à la maison ou à l’extérieur.

Contrat comme thérapeutique :
Comment aider un proche dans sa thérapie comportementale ?

Pour aider un proche atteint de TOC, on peut adopter plusieurs stratégies "simples", comme l'encourager à parler de ses peurs ; compatir et reconnaître l'importance de sa souffrance ; suggérer d'attendre ; l'accompagner dans les exercices d'exposition ; décourager les rituels et surtout faire un "Contrat Comportemental". Le but du contrat est de définir clairement les buts et les conditions de réalisation des tâches d'exposition, qui doivent être compris et acceptés par les membres de la famille qui sont impliqués dans les exercices d'exposition.
En un mot, l'objectif du contrat est, par exemple, de réduire le besoin de demander des réassurances. Ainsi, la personne souffrant de TOC s'engage à « ne plus poser à son conjoint des questions de nature obsessionnelle » ; « de s ‘arrêter rapidement si la question est posée » ; « ne pas insister ou pousser l'autre à répondre... » ;
De son côté, le conjoint s'engage à « ne plus répondre aux questions obsessionnelles » ; « conseiller le patient de répondre par lui-même ou d'imaginer ce que d'autres personnes feraient à sa place » ; « ne pas faire de commentaires si l'autre devient insistant avec ses questions » ; « au maximum, répondre mais une seule fois... ».
Dans le contrat, seront précisées les conséquences positives (comme noter les petits progrès à faire remarquer, se féliciter, renforcer...) et négatives (comme le non-respect du contrat à discuter avec le thérapeute...).

Pour plus de renseignements sur le "contrat thérapeutique", consulter le livre "Comment vivre avec une personne atteinte de TOC", rédigé sous la direction de l'AFTOC (éditions Josette Lyon, déc 2005).

Le 5ème facteur de la liste MOTOC que j'ai désigné "CONTRAT AVEC LE DIABLE" comporte les mots suivants :

Hiérarchie, Caricature, Secrets, Hérésie, Contrat, Ennemis, Exposition, Pensée prison, Possession, Sadique, Séquences, Tarauder, S’arracher les cheveux, Addiction, Hypocondrie, Parasite, Rigidité, Saccades, Spirale, Tyrannie  

Ce facteur est suggestif de l’historique des Obsessions désignées auparavant comme des « Possessions » (hérésie, possession, secrets, pensée prison, le fait d’être assiégé…). Autres thèmes évocateurs de troubles apparentés au TOC comme trichotillomanie, hypocondrie, addictions… des comportements où le sujet se sent aliéné, comme pris dans une spirale tyrannique…

Voici deux cas cliniques rédigés par Vincent TRYBOU

Gisèle a 51 ans, et a un TOC de contamination.
Sa mère est morte d’un cancer du sein quand elle avait une vingtaine d’années, ce qui l’a beaucoup affectée. Depuis, sa peur de développer un cancer est telle qu’elle lave et désinfecte tout ce qu’elle touche. Elle se promène avec des lingettes dans son sac à main, ou une petite bouteille d’alcool. Tout ce qu’elle touche est potentiellement sale et dangereux. Quand elle prend le métro, elle se passe les mains à l’alcool. De même quand elle sert une main, ouvre une porte, ramasse quelque chose, mange quelque chose, regarde un objet dans un magasin, …. Si elle a fait tomber quelque chose, soit elle demande de l’aide en prétextant un mal de dos, soit elle abandonne la chose par terre. Chez elle, elle désinfecte toutes ses commissions, son courrier, son sac à main, son téléphone portable, ses clés, et a des tables spécialement prévues pour objets propres et objets contaminés. Elle se change complètement dans le salon, met ses vêtements sur une chaise contaminée, et va prendre une longue douche. Si elle souhaite toucher quelque chose ou cuisiner, elle utilise de l’alcool. Elle désinfecte une boite ou un paquet, l’ouvre sans toucher les bords, verse le contenu dans une casserole passée à l’alcool, puis se désinfecte les mains. Dans la cuisine, la table entière est considérée comme contaminée. Seul un plan de travail doit rester toujours propre car les aliments vont être en contact et entrer dans son corps (ils ne doivent donc porter aucun virus ou maladie). Rien ne pénètre dans sa chambre ou sa salle de bain. Le matin, elle est tellement fatiguée par ses vérifications et ses décontaminations, qu’elle peut rester 3 heures au lit à se demander si cela vaut le coup de sortir ou pas. Au final, Gisèle peut se désinfecter les mains plus de 300 fois dans une journée. Ses mains sont très abîmées malgré les crèmes.
Gisèle, dans sa peur de développer un cancer, refuse très souvent de prendre des médicaments, manger des aliments avec des produits artificiels ou de faire des examens hospitaliers par peur des maladies nosocomiales ou des virus. Elle interprète les moindres troubles digestifs, les moindres réactions de son corps comme un début de cancer tout en se refusant à faire les examens de dépistage par peur des maladies sur les instruments des médecins. Elle ne connaît pas les produits composants les médicaments, refuse tout médicament s’il y a des effets secondaires possibles, de peur de développer un Parkinson ou un Alzheimer.
La vie lui semble une prison, sans échappatoire. Même sa maison ne lui est d’autant réconfort tant le système de sas de propreté y est compliqué. Elle ne prend plaisir à rien car tout demande des désinfections. Elle n’a aucun réseau d’amis car elle ne peut inviter personne chez elle. Son frère vient la voir de temps en temps, mais doit se laver les mains à l’alcool avant de pouvoir rentrer dans le salon. Il n’a bien sûr accès à aucune autre pièce.


Pascal a 32 ans et ses TOC consistent en la peur de perdre contrôle de ses fonctions, des automatismes du corps, et perdre sa personnalité.
Il a peur de ne plus avoir l’automatisme de la respiration en regardant des gens essoufflés ou asthmatiques, peur d’avoir des tics aux yeux s’il regarde une personne qui en a. Il a un petit cousin souffrant de tics, ce qui l’angoisse beaucoup à chaque fois qu’il le voit. Il doit alors tourner sa tête sur la droite pour s’extraire du champ visuel, refaire le même geste et expirer de l’air (pour que les molécules sortent de lui).
De même, il évite son frère, tout ce qu’il a touché ou a pu entrer dans sa chambre, de peur que des molécules ou du magnétisme ne rentre en lui et remplace sa personnalité par celle de son frère. Cela fait quelques années déjà qu’il n’embrasse plus son frère ou limite ses visites chez ses parents. S’il va manger chez eux, il ne doit toucher à rien et prendre une longue douche en rentrant chez lui. Quand il n’avait aucun traitement médicamenteux, les douches pouvaient durer plusieurs heures, à s’écrouler en pleurs dans la salle de bain. Sa sœur est venue chez lui récemment avec des choses ayant été chez ses parents. Pascal a donc stockées ces affaires dans une boite dans un placard pour ne pas contaminer le reste de la maison de la présence de son frère. Il dit n’avoir aucune animosité particulière pour son frère, l’aimer profondément, et ne pas savoir pourquoi sa peur est focalisée sur lui en particulier.

« Qui contrôle ici ? »… du contrôle de l’environnement au contrôle du TOC

Garder l’œil ouvert, c’est une véritable inspection de l’environnement, souvent effectuée et listée mentalement. On dit parfois de certains patients qu’ils sont dans « l’hypercontrôle » de leur environnement. Les patients passent leur temps à faire des "états des lieux" extérieurs et intérieurs. Contrôler la bonne exécution du rituel, l’adéquation entre ce qui est voulu par le patient (objectif) et ce qui a réellement été fait. Est-ce que cet objet est vraiment placé comme je le veux ? Est-ce que les fourchettes sont parfaitement parallèles ? Est-ce que je ne les aurais pas fait bougé en fermant le tiroir ?
En plus du contrôle de l’environnement, il y a bien souvent aussi un effort de contrôle de soi, pour cacher aux yeux des autres les symptômes du TOC. La honte, la peur du ridicule ou du rejet entraînent souvent une « tentative » de dissimulation des symptômes. Ainsi, certains patients peuvent se retenir temporairement de « faire leur TOC » en public pour les réaliser dans l’intimité. Le contrôle de soi et des comportements dictés par le TOC sont difficiles pour le patient, source d’angoisse et de malaise. Ceci pourrait expliquer aussi que certains patients réalisent plus de comportements compulsifs à la maison qu’à l’école ou au travail. Faire davantage de TOC chez soi serait « exposer » son TOC au regard de sa famille, signifiant un sentiment de confiance au sein du foyer et non une volonté de nuire au climat familial ou d’être agressif.
Le TOC génère a la fois un désir d’hypercontrôle (de l’environnement et de soi-même) et une sensation de non contrôlabilité (envahissement et sentiment d’impuissance face à la maladie). Le malade a souvent la sensation d’une non-contrôlabilité du TOC, c'est-à-dire de l'impossibilité de faire autrement que d'obéir à la dictature du trouble. Pour se débarrasser de l'aspect pathologique du TOC et se libérer des spirales obsessionnelles, une technique efficace est celle de la Thérapie Cognitive et Comportementale (ou TCC).
Le degré de contrôle qu’a le patient sur ses obsessions et ses compulsions est une notion importante qui est prise en compte pour établir la sévérité du TOC (cf Chapitre XXX, YBOCS). Avoir la volonté de résister et arriver quelquefois à freiner la survenue des pensées obsédantes ou des comportements compulsifs sont des indices de la contrôlabilité du TOC. En effet, certains patients se sentent obligés, contraints de subir la pensée et/ou d’accomplir le comportement et ne peuvent quasiment jamais se détourner du TOC. Le TOC a pris le contrôle du malade. Il convient alors de s’orienter vers un psychiatre familier du trouble afin d’envisager une prise en charge thérapeutique efficace. Pour d’autres malades, le TOC est plus contrôlable, donc souvent moins sévère. La lutte contre le TOC est difficile, mais le malade réussi à gagner quelques batailles ! Il n’en reste pas moins gênant pour soi et pour les proches.
La non-contrôlabilité du trouble, sorte de perturbation de la capacité de contrôle (ou dyscontrôle) qui est observée dans le TOC semble être sensible aux effets des psychotropes sérotoninergiques (médicaments qui agissent sur la sérotonine, un neurotransmetteur du cerveau) et de la TCC. Dans une étude française récente (Hantouche et al, 1997), il a été montré que le niveau de dyscontrôle était progressivement réduit sur une période de 12 mois sous l'effet des traitements pharmacologiques anti-TOC.
Le besoin d’hypercontrôle chez les patients atteints de TOC a donc bien des manifestations : besoin de contrôler la place exacte d’un objet, besoin de contrôler que l’évier soit parfaitement propre, que des objets contaminants ne franchissent pas le seuil de l’appartement, etc. C’est aussi un besoin de contrôle de son image : ne pas montrer ses TOC. C’est pourtant un sentiment de non-controlabilité qui perdure : les pensées et les comportements auxquels il est difficile de résister. L’objectif thérapeutique reste un contrôle de l’hypercontrôle !

Une passion amoureuse non consommée serait-elle obsessionnelle ?
Dans une publication récente, une équipe italienne (Université de Pise) montre que les sujets en phase précoce d'une passion amoureuse (sans relation sexuelle) souffrent d'un état proche des TOCs. Les sujets sélectionnés pensaient plus de 4 heures par jour au partenaire amoureux et surtout, chose curieuse présentent une baisse du taux de fixation sur les récepteurs de la sérotonine, d’une manière identique dans le TOC, mais transitoire (normalisation de ce paramètre biologique dans le suivi de 6 à 12 mois).
Cette étude a reçu le prix "IG-NOBLE" (recherche ignoble ou inutile) !

Un TOC est habituellemen chronique, mais il existe des TOC dits épisodiques
Les symptômes OC surviennent dans plus de la moitié des cas avant l'âge de 20 ans et dans plus des trois quarts des cas avant l'âge de 30 ans. Le début du TOC est  souvent insidieux et progressif sans facteur précipitant manifeste. Des données récentes montrent que l'évolution du trouble est moins chronique et persistante que l'on présumait, souvent de sévérité fluctuante sur de longues périodes avec récurrence, voir même des rémissions. Pour le PR Ravizza, la forme épisodique du TOC représente environ un tiers des cas et serait la plus sensible aux effets des antidépresseurs.
Toutefois dans la majorité des cas, les symptômes du TOC persistent au cours de nombreuses années. Le SOC est une forme apparemment mineure et moins chronique que le TOC. Selon le PR Angst (Université de Zurich), l'instabilité diagnostique fréquemment rapportée dans le TOC est essentiellement une conséquence de l'instabilité du cours évolutif du trouble (qui présente une fluctuation remarquable au niveau de l'intensité symptomatique) plutôt qu'une déficience de validité diagnostique, comme certains auteurs persistent à le dire.

Dans la définition moderne de l’addiction, on s’intéresse aux aspects psychologiques, notamment le « craving » ou désir compulsif et incontrôlable d’une substance ou d’un comportement.
Les dimensions de contrainte, du besoin irrésistible et compulsif et de perte de contrôle (impulsivité) sont à la base de l’addiction. Ces dimensions persistent même dans les phases d’abstinence prolongée et sont désignés comme un facteur principal de vulnérabilité aux rechutes.
Les phénomènes d’attirance vers une substance (ou un comportement) sont souvent couplés alternativement ou simultanément à des phénomènes de répulsion et d’évitement compulsifs. Ainsi, beaucoup de sujets victimes des addictions vont être en abstinence « apparente » chronique mais avec un état dysphorique persistant avec un niveau élevé de résistance et de lutte anxieuse contre la rechute. Là se pose un piège : considérer le « craving » comme un TOC ou une dysphorie chronique sans rechercher une connexion bipolaire associée aux addictions. En effet, le mélange de contrainte et d’impulsivité évoque la cyclothymie et les dépressions mixtes. Des études récentes consacrées aux addictions chimiques et « sans drogue » suggèrent leur appartenance au spectre bipolaire. Cette nouvelle approche des addictions est importante, car elle transforme radicalement les critères de jugement des traitements des addictions.
Certaines addictions comportementales (sans drogue), comme le jeu pathologique, la boulimie, la trichotillomanie, la kleptomanie, les achats compulsifs, montrent des similitudes avec les phénomènes Obesionnels compulsifs (contrainte compulsive) et bipolaires (colère impulsive et prise de risque). Parmi ces addictions, la boulimie est sans doute la plus connue.

Quand le TOC attaque !
"Les malades éprouvent souvent ce qu'ils appellent des "Crises", des périodes d'exacerbation presque intolérables. Après une intense contention d'esprit, des interrogations multiples ou de longues remontrances adressées à eux-mêmes et par eux-mêmes...". Bien que le TOC évolue de manière continue, on assiste souvent à des attaques de la maladie, notamment dans les phases précoces. Parfois, le TOC évolue de manière épisodique avec des intervalles libres entre les épisodes.
Crise comme « Crises Nerveuses », assez fréquentes chez les patients souffrant de TOC
Crise comme "Crises ou attaque de colère"
Crise comme "attaque de panique"

Facteur 3 : "CROYANCE – RELIGION"

Ce facteur comporte les mots suivants : Bien et mal, Éternel, Luxure, Pensée magique, Sacré, Diable, Voler, Lignes, Péché, Religion, Confession, Conjuration, Croyances, Prier, Sexe

Depuis ses premières descriptions qui remontent au 15ème siècle, le TOC a été toujours abordé par un conflit entre le bien et le mal. Ainsi, la notion du péché et évidemment des croyances et de la religion, sont intimement liées au TOC.

« Ta sœur ira en enfer »

La religion, les croyances, les notions de péché et de sacré sont des phénomènes culturels qui accompagnent l’espèce humaine depuis des siècles. Pour beaucoup, la religion n’est pas associée à une sensation d’anxiété et de souffrance, et pourtant elle peut se poser comme symptôme du TOC. Les éléments religieux sont classiquement associés une forme obsessionnelle du TOC (idées angoissantes de sacrilège, de souillure ou de menace de l’enfer). On retrouve pourtant aussi des comportements compulsifs qui s’expriment sous forme de prières ritualisées et envahissantes, de rites conjuratoires destinés à combattre les idées maléfiques ou blasphématoires. La menace de la mort, de la damnation ou de la souffrance éternelle est souvent attribuée à des personnes chères (« ta sœur ira en enfer ») ou au patient lui-même.
Autre que la crainte d’être maudit ou de mourir, des sentiments de culpabilité, de honte ou de peur d’être dangereux pour les autres sont souvent relatés lorsque le patient souffre de TOC à thématique sexuelle. Des images obscènes, des mots déstabilisants, des pensées incestueuses ou perverses habitent ces patients quotidiennement. Le caractère sexuel du trouble en fait alors, plus que jamais, une maladie honteuse particulièrement difficile à exprimer, même à son psychiatre ou son thérapeute.

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Cédric, 21 ans, est en formation pour devenir professeur d’Education Physique et Sportive. Il présente un TOC portant sur les superstitions et croyances. Il a peur que de mauvaises pensées puissent se concrétiser et tuer les gens, tout en sachant pertinemment que cela est strictement impossible, que des personnes qu’il aime aillent en enfer ou que leur âme soit prise par le diable. A chaque fois qu’il a une mauvaise pensée, il essaye de la chasser en trouvant une pensée plus positive et en répétant le même geste qu’il était en train de faire. Parfois, il répéter ce rituel plusieurs fois de suite quand le doute d’avoir bien fait s’impose. Quand ce rituel de répétition et d’annulation s’est ancré, les pensées négatives sont devenues de plus en plus fréquentes, horribles et intrusives, il a donc des phrases qui lui arrivent automatiquement, malgré lui « Ta sœur ira en enfer », « Maman est une pute, elle va crever ». Il peut donc annuler plusieurs heures par jour. Il a aussi peur de perdre « sa personnalité, son essence » en laissant des choses (papiers, cheveux, poussières, aura, ondes) dans une pièce ou chez quelqu’un, comme si cela allait le déposséder de ce qu’il est, d’une partie de lui ou de son âme. Il a peur aussi que les gens qu’ils aiment perdre quelque chose, ou laissent un cheveux par terre, et qu’ils perdent leur âme pour cela. Il ne peut toucher ce qui appartient à certaines personnes, ou toucher des objets appartenant à des personnes qu’il aime mais qui connaissent des personnes qu’il n’apprécie pas. Il a peur qu’une catastrophe ait lieu parce qu’il a pêché par omission (« Ne pas avoir fait quelque chose contre le destin est équivalent à avoir fait soit même volontairement le crime, car on a pas tout fait pour empêcher activement ce crime »). Il ne supporte pas de toucher 3 fois la même chose ou faire 3 fois le même acte au sein d’une même journée car ce chiffre est maudit et peut entraîner la mort de ses proches. Il peut alors se brosser les dents une 4eme fois tous les jours, ou enlever et remettre ses chaussures même s’il ne sort pas. Quand il lit, il annule les mots qui ne lui plaisent pas et qui pourraient entraîner une modification du destin des gens qu’il aime. Il écrit inlassablement des pages entières de prières pour être sûr que les catastrophes n’aient pas lieu et être sûr de ne pas pêcher par omission en n’ayant écrit quelque part qu’il ne cautionne pas ses mauvaises pensées ou des choses qu’il a pu entendre ou voir. Si quelque chose arrivait, ses pages seraient une bouée pour se réconforter. Récemment, il a été voir un prêtre et n’a pas su quoi lui confesser tant tout lui paraît terrible et tant il se sent coupable et responsable de tout acte et pensée. Il a emporté le prêtre dans une confession de plus d’une heure sans pouvoir s’arrêter, avec une angoisse très importante. Depuis peu, il commence à avoir peur de toucher ses frères et sœurs de peur de devenir pédophile ou de se révéler pédophile s’il était amené à « aimer » le contact avec sa famille.

« Je pense, donc je suis »

Janet décrivit, dans la Psychasthénie, plusieurs niveaux de croyances en situant le délire au niveau "assertif", plus régressif que le doute du stade "réfléchi".
Dans les études d'exploration cognitive, les obsessions et les compulsions naissent à partir de systèmes de croyances "erronées". Dans le territoire des croyances dys-fonctionnelles, on compte actuellement sept types liés au TOC, qu'on peut retenir selon la formule "CI-RAPID" (pas étonnant que l'impulsivité influence l'acceptation du sujet de telles croyances sans pouvoir les mettre en question ou à distance) :
• Contrôle absent ;
• Intolérance à l'incertitude ;
• Responsabilité et culpabilité exagérées ;
• Action et pensée confondues ;
• Perfectionnisme ;
• Infériorité ;
• Danger surestimé.
Ces dysfonctions cognitives sont bien détaillées dans le livre de J. Cottraux "Ennemis Intérieurs". Une échelle évaluant les croyances a été construite « The Brown Assessment of Beliefs Scale » ou BABS (Eisen et al, 1998).
Cette exploration cognitive permet de mieux saisir la "logique" interne du TOC et surtout d'adapter les techniques de thérapie cognitive.

Echelle B.A.B.S.
Pour chaque item, entourez le chiffre correspondant à la réponse qui caractérise au mieux le patient durant la semaine qui vient de s’écouler. La croyance spécifique au patient peut être intégrée à la question. Par exemple, « A quel point êtes-vous convaincu de cette idée que si vous touchez une poignée de porte vous allez être malade ? ».  Les questions optionnelles sont indiquées entre parenthèses, et les instructions pour l’enquêteur sont en italique.

1)    Conviction :
A quel point êtes-vous convaincu de ces idées / croyances ? Etes-vous sûr que vos idées / croyances sont exactes ?
(Qu’est-ce qui fait que vous en êtes sûr ?)
0- Totalement convaincu que ses croyances sont fausses (0% sûr)
1- Ses croyances sont probablement fausses, ou la conviction est minime
2- Ses croyances peuvent ou ne peuvent pas être vraies, ou incapable de décider si la croyance est vraie ou pas
3- Assez convaincu que ses croyances sont vraies mais un élément de doute subsiste
4- Totalement convaincu de la réalité des croyances retenues (100% sûr)

2) Perception de l’avis des autres sur sa croyance :
Qu’est-ce que vous pensez que les autres pensent de vos croyances ? [PAUSE] A quel point êtes-vous sûr que la plupart des gens pensent que vos idées sont réalistes ?
(L’enquêteur doit préciser si nécessaire ce que le patient répond à cette question en admettant que les autres ont donné sincèrement leur avis)
0- Totalement certain que la plupart des gens pensent que ses croyances sont irréalistes
1- Relativement certain que la plupart des gens pensent que ses croyances sont irréalistes
2- Les autres peuvent ou ne peuvent pas penser que ses croyances sont irréalistes, ou incertitude concernant l’avis des autres sur ses croyances
3- Relativement sûr que la plupart des gens pensent que ses croyances sont réalistes
4- Totalement certain que la plupart des gens pensent que ses croyances sont réalistes

3)    Explication de la différence entre les avis :
Vous avez dit que (reprendre la réponse à l’item 1) mais que (reprendre la réponse à l’item 2). [PAUSE] De quelle manière expliquez-vous la différence entre ce que vous pensez et ce que pensent les autres de la véracité de vos croyances ?
(Qui a le plus de chance d’avoir raison ?)
(L’enquêteur ne doit pas poser cet item si les réponses aux items 1 & 2 sont identiques. Dans ce cas, donnez le même score qu’à ces 2 items)    
0- Totalement sûr que ses croyances sont irréalistes ou absurdes (par exemple : « mon esprit me joue des tours)
1- Relativement sûr que ses croyances sont irréalistes
2- Incertitude sur le fait que les autres ne sont pas d’accord : croyances peuvent être irréalistes ou les autres peuvent être dans l’erreur
3- Relativement sûr que ses croyances sont vraies, le point de vue des autres est moins exact
4- Totalement sûr que ses croyances sont vraies, l’avis des autres est inexact

4) Fixité des idées :
Si  je contestais la véracité de vos croyances, comment réagiriez-vous ? [PAUSE] Pourrai-je vous convaincre que vous êtes dans l’erreur ?
(Cotez sur la base  que le patient pourrait être convaincu et non pas sur le fait que le patient souhaiterait  être convaincu)    
0- Admet volontiers la possibilité que ses croyances puissent être fausses, envisage cette possibilité sans regret
1- Admet la possibilité que ses croyances puissent être fausses avec un léger regret
2- Conçoit de considérer ses croyances comme pouvant être fausses, mais une résistance est présente
3- Clairement réticent à considérer la possibilité que ses croyances puissent être fausses, la réticence est significative
4- Refuse totalement de considérer la possibilité que ses croyances puissent être fausses, les croyances sont fixées

5) Tentative pour rejeter les idées :
Essayez-vous activement de remettre en question ou de rejeter vos croyances / idées ? A quel point faites-vous des efforts pour vous convaincre que vos idées sont inexactes ?
(L’enquêteur doit évaluer les tentatives que le patient a fait pour se dissuader de ses croyances et non pas les tentatives pour chasser hors de son esprit ou pour penser à autre chose)
0- Essayer en permanence de contredire ses croyances ou pas de nécessité de contredire ses croyances puisqu’elles sont fausses
1- Tentatives fréquentes pour contredire ses croyances
2- Quelques fois essaie de contredire ses croyances
3- Essaie rarement de contredire ses croyances
4- Aucune tentative pour contredire  ses croyances

6) Prise de conscience :
D’après vous, quelle est à la cause de vos croyances ? [PAUSE] Est-ce qu’elles ont une cause psychiatrique ou psychologique, ou sont-elles réellement vraies ?
(L’enquêteur doit déterminer ce que le patient croit réellement et non pas ce qu’on a pu lui dire ou ce qu’il espère. Une cause psychologique doit être considérée comme l’équivalent d’une maladie psychiatrique)
(La reconnaissance par le patient que ses pensées sont excessives, c’est à dire prenant trop de temps, ou génèrent  des problèmes ne doit pas être considérée comme l’équivalent d’une étiologie psychiatrique ou psychologique. Evaluez plutôt si le patient a conscience que la cause de ses croyances est psychologique ou psychiatrique)
0- Ses croyances ont assurément une cause psychiatrique ou psychologique
1- Ses croyances ont probablement une cause psychiatrique ou psychologique
2- Ses croyances ont éventuellement une cause psychiatrique ou psychologique
3- Ses croyances n’ont probablement pas une cause psychiatrique ou psychologique
4- Ses croyances n’ont absolument pas une cause psychiatrique ou psychologique

SCORE TOTAL BABS (SOMME DES SCORES DE L’ITEM 1 à 6) =

Item supplémentaire (ne pas inclure dans le score total)

7) Idées de référence :
Avez-vous l’impression que les gens parlent de vous ou vous prêtent une attention particulière  à cause de (remplacer par la croyance) ?
OPTIONNEL : Est-ce que vous recevez des messages particuliers de votre environnement à cause de (remplacer par la croyance) ?
(A quel point êtes-vous sûr de cela ?)
(Cette question concerne seulement les croyances évaluées par ce questionnaire, et non pas d’autres croyances qui seraient importantes pour le patient. L’enquêteur ne doit pas baser son évaluation sur un comportement observable ou une compulsion, cotez la conviction subjective du paient)
0- Les autres ne font absolument pas attention à moi
1- Les autres ne font probablement pas attention à moi
2- Les autres peuvent ou ne peuvent pas faire attention à moi
3- Les autres me prêtent une attention particulière
4- Les autres me prêtent absolument une attention particulière

Tout le monde et personne sont à la fois responsable du TOC !
"Leurs aveux sont pénibles à recevoir. Ces malheureux, pour implorer notre commisération et nos soins, mettent de côté tout amour-propre, se rapetissent et s'humilient. On croirait avoir devant soi un coupable repentant. Il faut immédiatement faire cesser par les plus encourageantes paroles, une attitude aussi déplacée..." (Legrand Du Saule)
Dans le TOC, presque tout le monde s'implique et surtout se culpabilise. D'abord c'est la culpabilité du sujet atteint, qui fait partie des systèmes de croyance erronée. Même secondairement, une fois la maladie installée, le sujet peut se culpabiliser du fait qu'il est malade. Il se blâme constamment et se sent coupable de ses pensées obsessionnelles, car leur contenu est souvent ressenti comme un tabou, un signe de perversité ou d’anormalité.
La famille aussi paie son lot de culpabilité "Qu'est ce que j'ai pu faire pour rendre mon enfant malade ?" ; et parfois l'analyse dynamique classique du TOC induit sans le vouloir, la culpabilisation de l'entourage.
Enfin, certains culpabilisent la société de rendre actuellement les gens plus obsessionnels qu'autrefois. Est-ce vrai ? Oui, maintenant on voit plus de TOC et donc, pourquoi sont-ils plus fréquents aujourd'hui ? ou tout simplement, pourquoi sont-ils tout simplement plus visibles ?

Le facteur 9 de la liste MOTOC est désigné par "CULPABILITÉ ANXIEUSE"

Il inclut les mots suivants : "Culpabilité, Peurs et phobies, Doute, Responsabilité, Anxiété, Mort, Pensée catastrophique, Scrupules"

C'est un domaine cognitif fréquemment cité dans les mécanismes du TOC, celui de la culpabilité et l’auto-responsabilisation excessive (thématique de la mort ! !). Domaine qui associe, aux obsessions, anxiété, peurs et phobies.
Un focus sur le « TOC Scrupuleux » sera fait. N'oublions pas que la "Mélancolie Scrupuleuse" était l'appellation du TOC au 17ème siècle.

Cas clinique rédigé par Vincent TRYBOU

Thibaut a 42 ans et a trois enfants. Il ressent une peur terrible quand il doit s’occuper de ses enfants, de peur de les malmener, tuer, violer, les rendre malades. Donner le bain et voir son fils nu, son sexe, changer les couches et voir les fesses, devoir laver le pénis ou mettre de la crème, prendre sa fille dans ses bras et avoir de l’affection, doucher un autre, donner le biberon est un calvaire. Il se répète inlassablement qu’il n’a rien fait à ses enfants, il essaye d’en être sûr, parfois il note ses pensées pour les relire après. Malheur à lui s’il trouve quelque chose de rouge dans une couche, il se dit tout de suite qu’il a violé sa fille sans s’en souvenir. Il va alors regarder la couche pendant une demi heure pour savoir ce que c’est, tenter de se remémorer ce qu’il a fait.
Le matin et le soir, il vérifie ses caleçons et pantalons de peur d’y trouver du sperme, ce qui serait la preuve qu’il a bel et bien une attirance pour ses enfants. Quand il fait l’amour avec sa femme, il redoute terriblement de penser à ses enfants.
Il vérifie plusieurs fois les dates de péremptions des aliments pour bébé, les dates sur les médicaments et vaccins de peur d’intoxiquer ou tuer les enfants, contrôle la porte du réfrigérateur pour savoir si la chaîne du froid n’est pas rompue.
Thibaut culpabilise de tout, des SDF dans la rue qu’il ne peut aider, de sa voisine alcoolique à qui il n’a pas le courage de dire quelques mots, de choses anodines faites quand il était adolescent ou au service militaire. Il culpabilise même de choses faites par des amis ou sur des actes normaux (bénéficier d’une réduction dans un magasin, …).
Si l’on voulait résumer la vie de Thibaut, ce serait « Je dois tout vérifier, je suis responsable de tout, coupable pour ce que j’ai fait, pas fait, entendu, non évité, cautionné, pas empêché. » Il imagine souvent des catastrophes terribles où il voit sa femme écrasée par un camion ou violée par un intrus qui aurait trouvé les clés de la maison que Thibaut aurait pu perdre dans la rue. Bien sûr le scénario est parfait et va le hanter pendant des jours : « Qui me dit que je n’ai pas perdu mes clés, qu’un type ne va pas les trouver, savoir où j’habite, entrer la nuit chez moi et violer ma femme ? ».
Quand il conduit, il a peur de tuer un piéton sans s’en rendre compte, et refait plusieurs fois le pâté de maison en se disant qu’il ne peut laisser le malheureux sans secours, que la fuite serait terrible, qu’est ce qu’on dirait de lui.
Dans les magasins, quand il prend une boite ou une bouteille, il essaye de ne pas déplacer les autres, de peur qu’une vieille dame ou un enfant la prenne sur la tête et ne meure par sa faute.
Le doute et le sentiment d’hyper responsabilité sont omniprésents chez Thibaut. Pourtant, il ne relate aucune difficulté pendant son enfance ou son adolescence, pas de conflits particuliers avec ses parents. C’est un homme très serviable, un colosse très attendrissant, mort d’inquiétude du matin jusqu’au soir.

TOC et culture : quels rapports ?
La culture a-t-elle une influence sur la fréquence et le contenu du TOC.
La prévalence du TOC est équivalente dans les deux sexes et à travers des cultures différentes. Ceci a été montré dans une analyse comparative internationale des études communautaires conduites dans 7 pays en utilisant le même questionnaire de base. En séparant contenu et forme (ou structure) sémiologiques, les études transculturelles ont suggéré que c'est le contenu, et non la forme, qui diffère selon les cultures. Les sous-types de symptômes OC, notamment ceux reflétant la structure du TOC, demeurent stables d'une culture à l'autre (peur de la contamination et de la saleté ; peur de faire du mal ou d'agressivité ; peur des maladies ; obsessions religieuses ; obsessions sexuelles...). Donc, la prévalence ainsi que les aspects psychopathologiques fondamentaux du TOC présentent, de manière étonnante, une stabilité trans-culturelle ; Cependant, le contenu de certains symptômes OC peut être plus ou moins culturellement dépendant.

Comme "Délire de toucher"
Au XIXe siècle, le TOC était défini par ce terme (J. Falret 1860). En 1875, Legrand Du Saule intègre le "Délire de Toucher" dans une entité plus large "Folie du Doute avec Délire de Toucher".
"Avec la plus grande somme de raison, sans aucune compromission fatale ; nécessaire, démontrable des facultés, un malade vous déclare qu'il a peur de toucher des pièces de monnaie et qu'il a toujours des gants pour recevoir ou donner de l'or ou de l'argent ; que les objets métalliques luisants l'effrayent, qu'il ne touche aux boutons d'une porte ou aux espagnolettes d'une fenêtre qu'après s'être enveloppé la main de son mouchoir ou du pan de sa redingote !.... Sous l'empire de ces frayeurs, les femmes, beaucoup plus que les hommes, commencent à se laver les mains un très grand nombre de fois dans une journée".
"Quand on n'a pas reçu les confidences de ces malades, dit J. Falret, on ne peut pas se faire une idée exacte de la multiplicité des craintes qu'enfante, à chaque instant, leur imagination en délire et des conséquences variées qu'elles entraînent dans les faits les plus insignifiants de la vie de chaque jour. Ont-ils touché involontairement un objet quelconque avec leurs mains ou une portion de leurs vêtements (ce qui malgré leurs précautions arrive très souvent), ils sont alors obligés de quitter ce vêtement pour ne plus le remettre, ou bien de se laver les mains, et ils passent ainsi une grande partie de leur temps dans des lavages sans cesse renouvelés"
Capable de la logique la plus rigoureuse, l'obsessionnel la conduit aux conséquences les plus absurdes, à des "délires", dit Freud, au sens de Deliria, non de Wahnsinn (démence, folie).

Comme une forme spéciale "trouble schizo-obsessionnel" ou forme délirante du TOC ; quand le doute se transforme en conviction délirante et les obsessions deviennent des hallucinations. Environ 10% des TOC peuvent se transformer en formes délirantes ou psychotiques.

Souvent, c'est un parcours de combattant
(cf. Invisible)
"Au début nous pensions qu'elle faisait du théâtre, qu'elle était capricieuse, qu'elle jouait... Le parcours du dépistage a été, dans un premier temps, d'en parler tout simplement au médecin généraliste qui ne comprenait pas bien de quoi je parlais ; il imaginait que peut-être c'était moi qui faisais des fixations sur des comportements ordinaires de ma fille... Pour notre médecin, c'est moi qui donnais trop d'importance à un jeu... Par la suite, on a préféré consulter un psychiatre puis un autre, puis d'autres... Ainsi, ont passé six années de galère où on était pratiquement seuls face à la maladie de notre enfant..."
Ce témoignage d'une mère d'un enfant atteint de TOC illustre bien le long délai qui sépare le début des symptômes et la reconnaissance du diagnostic correct. La dernière enquête réalisée auprès de 1600 adhérents de la Fondation OCD aux Etats-unis, a révélé que le délai moyen entre le début du TOC et la mise en place d'un traitement spécifique est de 17 ans. Connaissant que le TOC débute souvent avant l'âge de 18 ans, on imagine bien les conséquences dévastatrices du trouble qui évolue sans être reconnu ni traité convenablement.

Situations cliniques qui doivent faire dépister systématiquement un TOC

• une dépression chronique ou difficile à traiter
• une anxiété résistante (ou aggravée) aux anxiolytiques
• un échec professionnel inexpliqué (ou scolaire dans les formes juvéniles)
• des troubles du comportement inexpliqués ou atypiques avec une histoire familiale de TOC
• une plainte de l'entourage au sujet de conduites incompréhensibles transformant la vie de tous les jours en une lutte permanente.

TOC et Dépression sont souvent associés, notamment chez les patients qui sont demandeurs de soins.
En fait, beaucoup de patients obsessionnels sont démoralisés et souvent désespérés et un grand nombre de dépressifs ruminent leurs sentiments d'échec, d'auto-indignation et de culpabilité.
C'est l'exemple de Julien, 22 ans, qui rapporte à son médecin des difficultés qu'il rencontre dans ses études à cause d'un état de fatigue, une anxiété psychique presque permanente, un sommeil non réparateur et des maux de tête. A l'entretien, on découvre que depuis un an, J. est envahi par des pensées catastrophiques qu'il n'arrive pas à chasser et passe plusieurs heures chaque nuit à visionner dans son esprit tous les événements de la journée (comme une "cassette vidéo") afin de vérifier s'il s'est comporté en classe comme il le fallait et se convaincre qu'il n'a pas commis une erreur ou insulté quelqu'un. Dans le cas de Julien, la question est de savoir s'il présente un ou deux troubles (TOC et-ou dépression) ?
J. souffre d'un TOC avec des obsessions de doute et d'agressivité avec des rituels complexes de vérification et de rumination, induisant une détresse importante et une altération du rendement aux études. Par ailleurs, d'autres symptômes font évoquer la présence d'un état dépressif associé au TOC. Dans ce cas, il est recommandé de repérer les critères complets d'une dépression majeure (5 symptômes dépressifs sur une période de 2 semaines) à ne pas confondre avec un état de démoralisation et de tristesse liés au TOC. Ainsi, le diagnostic de co-morbidité TOC avec Dépression Majeure (DM) sera retenu.
Dans la pratique, beaucoup de cas TOC sont reconnus comme des dépressifs, car le patient rapporte plus aisément des plaintes dépressives que les symptômes OC cachés derrière et présents depuis plusieurs mois voire des années.
L'association des deux syndromes OC et dépressif est fréquente : 30-50 % des TOCS présentent une DM (en revanche 11 % des déprimés majeurs ont un TOC et plus de 40 % des OC). La DM peut survenir avant, durant ou après le TOC. Malgré la présence des symptômes en commun (culpabilité, lenteur, dysphorie, indécision, rumination...), le TOC se distingue par un âge de début plus précoce, une évolution chronique et une réponse au traitement plus sélective (absence de réponse aux antidépresseurs non sérotoninergiques et surtout à la sismothérapie).

TOC : une variante des troubles de l’humeur ?
Initialement aux XVII° et XVIII° siècles, le TOC a été considéré comme une forme particulière de la Mélancolie (« Mélancolie Scrupuleuse » ; « Mélancolie Superstitieuse »…). En fait, la dépression représente la complication (ou la comorbidité) la plus fréquemment observée dans le TOC (30 à 50 % des cas) (Hantouche, 1995). La dépression peut survenir avant, pendant ou après l’installation du TOC. De plus, des virages thymiques ne sont pas rares chez les sujets traités avec des antidépresseurs à visée anti-TOC. Utilisant ces arguments, certains experts ont suggéré la présence d’un sous-type affectif du TOC (Perugi et al, 1997).

TOC et Dépression : Chevauchement et/ou comorbidité ?
TOC et Dépression présentent plusieurs symptômes en commun : ruminations, fatigue, inhibition psychomotrice, démoralisation, désespoir, troubles de la concentration. Un tel chevauchement sémiologique ne peut que masquer le repérage du TOC au détriment du trouble de l’humeur, ce qui pourrait induire une fréquence élevée du TOC dans les cas désignés comme « dépressions difficiles ou résistantes ». En fait, en traitant le TOC comme une simple dépression par des antidépresseurs actifs sur les deux troubles (ISRSs), les chances d’aboutir à un échec thérapeutique sont grandes. Cela s’explique par les longs délais et/ou la nécessité de fortes posologies des ISRSs pour obtenir un effet anti-TOC.
Le chevauchement sémiologique entre TOC et Dépression ne doit pas en aucun cas signifier la comorbidité entre les deux troubles. En fait, celle-ci exige la présence des critères complets des deux troubles. D’ailleurs, il existe des éléments plus ou moins précis qui permettent de distinguer le TOC de la dépression.

TOC et Dépression : sous le masque de « l’Anxiété Résistante »
Pour mieux connaître le TOC, le clinicien doit être attentif à des indices évocateurs du trouble et de savoir poser les « bonnes » questions aidant à repérer les symptômes spécifiques du TOC (tableau 2). Pour faciliter le dépistage, il faut se rappeler que le TOC est essentiellement un Trouble Anxieux, au même titre que le Trouble Panique, les Phobies Sociales et Spécifiques ou le Trouble Anxiété Généralisée. Cependant dans le TOC, il s’agit d’une anxiété « différente des autres anxiétés » : présence des symptômes spécifiques (notamment les rituels compulsifs) ; et surtout faible réactivité aux traitements anxiolytiques ou sédatifs non spécifiques. Cette observation a conduit à l’élaboration d’une large enquête nationale, désignée « AR-TOC » (ou Dépistage du TOC dans l’Anxiété Résistante) (Hantouche et al, 2001). Dans une cohorte d’environ 6000 patients présentant une anxiété non améliorée par un traitement anxiolytique pris sur une période d’au moins un mois, la fréquence du TOC a été estimée à 45% !
Par rapport aux cas « d’AR sans TOC », le groupe « avec TOC » était de manière significative caractérisé par un nombre plus important de psychotropes anxiolytiques et sédatifs (64 % des sujets prenant 2 psychotropes ou plus étaient classés dans le groupe avec TOC). Au niveau sémiologique, on constatait dans le groupe « avec TOC » une fréquence plus importante de plaintes (en moyenne 3,9 versus 2,9) avec une sur-représentation des plaintes suivantes : démoralisation, fatigue, somatisation, phobies, difficultés cognitives… (Hantouche et al, 2001).
Comme pour le TOC, une proportion non négligeable de Dépression est mal diagnostiquée et par conséquent traitée de manière non spécifique par des sédatifs ou anxiolytiques. Ainsi l’entité « Anxiété Résistante » devrait attirer l’attention des cliniciens en vue d’un repérage des diagnostics plus consistants, comme le TOC ou les troubles dépressifs.

« TOC Dépressif » : une entité plus sévère
Quand le TOC est associé à une dépression, les choses semblent se compliquer. En effet, les patients présentant un « TOC Dépressif » se distinguent, par rapport aux cas de « TOC Non Dépressif », par une durée plus longue du trouble (respectivement 12,9 ans versus 7,5 ans), une majoration nette du risque suicidaire (37 % versus 6 % seulement dans TOC Non Dépressif) ainsi qu’une augmentation de la souffrance et un recours plus fréquent aux hospitalisations psychiatriques (90% versus 21 %) (Perugi et al, 1997). De plus, les choix thérapeutiques doivent être mieux orientés. En fait, dans les cas de « TOC Dépressif », c’est le traitement du TOC qui prime, ce qui signifie un choix sélectif parmi les antidépresseurs à activité sérotoninergique (ISRSs ou Clomipramine).

« TOC Dépressif » : deux sous-types différents
Cependant, l’approche clinique du « TOC Dépressif » exige une vigilance aux cas dits « Bipolaires Atténués » ou mieux « Cyclothymiques » (Hantouche et Guitton, 2002). Dans une enquête récente réalisée en collaboration avec l’AFTOC (Association Française de sujets souffrant de TOC, n = 453 membres), environ 30 % des sujets présentaient des épisodes d’hypomanie et 50 % des traits cyclothymiques marqués, donc une forte proportion de TOC serait à inclure dans l’entité « Trouble Bipolaire Atténué ou BP-II » (Hantouche et al, 2002a). Le retentissement de ce diagnostic sur le protocole thérapeutique est fondamentale : limiter l’exposition aux antidépresseurs (souvent prescrits à fortes doses dans le TOC et inducteurs de virages thymiques et d’instabilité émotionnelle et comportementale) et surtout instaurer un traitement thymorégulateur (idéalement avant le traitement antidépresseur à visée anti-TOC) (Hantouche et al, 2002b). Les circonstances qui doivent alarmer le clinicien sont les suivantes : TOC résistant à plus de 3 antidépresseurs ; TOC aggravé par le traitement antidépresseur ; survenue de virage thymique (humeur euphorique ou irritable, conduite agressive, insomnie rebelle...) ; histoire familiale de bipolarité ; traits de personnalité « labile-émotionnelle », « cyclothymique »…

Conclusion
Dans la pratique, le TOC et la Dépression se chevauchent, sont liés et peuvent coexister. Il convient au clinicien de savoir dépister les deux troubles, en faire la distinction, de chercher devant un TOC la présence d’une dépression comorbide et enfin de repérer les cas bipolaires ou cyclothymiques


Références
- Angst J. TOC : Une épidémie invisible. Revue du Praticien– Médecine Générale 2001 (N° Spécial, Mars 2001).
- Hantouche EG. Les Troubles Obsessionnels Compulsifs. Encycl Med Chir (Paris, France), Psychiatrie, 37-370-A-10, 1995, 14p.
- Hantouche EG, Angst J, Lancrenon S et al. « AR-TOC » : Dépistage du TOC en médecine générale : résultats de l’étude « AR-TOC ». Revue du Praticien – Médecine Générale. 2001 ; 15 (536) : 931- 936.
- Hantouche EG, Akiskal HS, Demonfaucon C et al. Bipolarité cachée dans le TOC : enquête collaborative avec l’AFTOC. Ann Med Psychol 2002a ; 160 : 34-41.
- Hantouche EG, Demonfaucon C, Angst J, et al. TOC Cyclothymique. Presse Med 2002b ; 31 : 644-648
- Hantouche EG, Guitton B. Les troubles bipolaires de l’humeur. Quotidien du Médecin – Pages Spéciales FMC – 17-18 Mars 2002.
- Olfson M et al. Subthreshold psychiatric symptoms in a primary care group practice. Arch Gen Psychiatry 1996 ; 53 : 880-6.
- Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive compulsive disorder. J Affect Disord 1997 ; 46 : 15-23.

(cf. Co-morbidité ; Bipolarité ; Ruminations ; Suicide)

(Cf. Mallus Maleficarum, Enfer, Possession)

Ce diable qui habite mon esprit

Au début du XXe siècle, Sigmund Freud apporte un nouvel éclairage à la figure du diable et tente la première approche scientifique des cas de "possession". En étudiant dans Une névrose démoniaque au XVIIe siècle un cas de supposée possession démoniaque en pleine chasse aux sorcières, il suggère que les accusations portées expriment en fait le refoulement des pulsions sexuelles que la morale de l'époque réprouve particulièrement. Cette interprétation s'inscrit dans le cadre de la théorie qu'il développe selon laquelle les névroses trouvent leur origine dans des désirs sexuels inassouvis.Selon Freud, le diable représente en fait une figure patriarcale et incarne la peur et la défiance vis-à-vis du père, tandis que Dieu en représente l'affection et l'influence protectrice.« Il y a là un processus psychique qui nous est bien connu, la décomposition d’une représentation impliquant opposition et ambivalence en deux contraires violemment contrastés (…). Le père serait par conséquent le modèle primitif et individuel aussi bien de Dieu que du Diable » Dans ce cadre, la religion est vue comme une création psychique permettant à l'individu d'accepter le monde qui l'entoure ainsi que sa propre condition mortelle. Le démon est intégré à l'individu comme faisant partie de son inconscient, luttant à son insu contre sa propre volonté.
D'origine grec, Diable signifie "le diviseur" ; il est celui qui sème la zizanie.
Oui, les TOCs sont diaboliques, en mettant un écran déformant entre la personne et la réalité du monde. Cet écran renvoie une image négative, effrayante qui fait naître l'angoisse.
Pour Jung, les démons, sont les névroses et les complexes, "c'est-à-dire des thèmes affectifs refoulés, susceptibles de provoquer des troubles permanents dans notre vie psychique... C'est ce qui nous fait prendre l'ombre pour la substance : ils symbolisent les imperfections inévitables du royaume de l'ombre".
Le TOC provoque la division entre les personnes qui ne peuvent plus se comprendre, car devant une même réalité, elles voient des choses différentes.
Un certain nombre de patients utilisent la formule "Ce diable qui m'habite" pour exprimer leur TOC. Ceci renvoie à la définition de "l'Obsession Diabolique" : "un état intermédiaire entre la tentation et la possession diabolique proprement dite. L'obsession diabolique se présente sous une double forme "Externe" et "Interne". Celle-ci se manifeste par des impulsions morbides ou suicidaires et par une nette tendance à accomplir des méchancetés gratuites. La personnalité des obsédés internes se trouve atteinte et leur conscience s'encombre d'incroyables phantasmes. Le Diable n'est pas encore dans leur chair et ne la meut pas à sa guise ; mais la possession paraît latente, qu'un rien peut déclencher" (extrait du "Dictionnaire du Diable", R. Villeneuve)

Certains comportements et troubles comportent des ressemblances avec le TOC ; Pour faire la différence, il existe des repères cliniques :
    - des conduites boulimiques, alcooliques, sexuelles (exhibitionnisme, paraphilies) ou des troubles de contrôle des impulsions (trichotillomanie ou onychophagie, jeu pathologique...) peuvent être qualifiés de "compulsifs" quand ils sont répétitifs et échappent au contrôle du sujet. Elles ne sont pas de vraies compulsions dans la mesure où il existe une prise de risque et-ou des sensations de plaisir.
    - des ruminations obsédantes rencontrées dans l'anxiété généralisée et la dépression. Les ruminations ou "pensées perturbatrices" se rapportent à des circonstances désagréables, qui d'habitude ne sont pas perçues comme absurdes, le sujet en comprenant le sens, même s'il peut en juger le degré excessif de ses pensées. En revanche, les obsessions possèdent, tout au moins au début, un caractère absurde.
    - des symptômes psychotiques (hallucinations, syndrome d'action extérieur) peuvent ressembler à des images obsessionnelles. Cependant, celles-ci comportent habituellement un vécu d'incertitude qui est absent dans les idées délirantes. En effet, le sujet psychotique a souvent la conviction inébranlable de la réalité de sa croyance et de ses pensées ou du bien-fondé de son comportement.
    - une vraie obsession est "egodystonique", c'est-à-dire involontaire, contraignante et en désaccord avec les valeurs propres du sujet. Elle n'est pas à confondre avec des traits de personnalité "obsessionnelle", qui sont plutôt "égo-syntonique" (le sujet est en quelque sorte fier de l'être)
    - une anxiété obsessionnelle est à séparer de l'anxiété phobique, qui est de nature différente, plus liée à un stimulus ou une situation déterminée. Contrairement aux phobies, l'évitement est insuffisant pour apaiser l'anxiété obsessionnelle.

(Cf. Spectre OC ; Impulsivité ; Diagnostic Différentiel)
Le TOC se manifeste par de nombreux visages cliniques ; de plus, pour mieux capter l'hétérogénéité du TOC, l'approche dimensionnelle est également utile. Ainsi, des auteurs (comme Rasmussen) ont classé le TOC (forme clinique, co-morbidité et traits de personnalité associés) selon trois dimensions correspondant au "Jugement du Risque", au "spectre du Doute" et à "l'incomplétude" (tableau)

Hétérogénéité et co-morbidité dans le TOC (d'après Rasmussen et Eisen, 1990)

"Le péché que l'on cache est pardonné à moitié" (Régnier)

A l'extérieur, la plupart des personnes atteintes de TOC paraissent comme tout le monde. "Les malades peuvent encore conserver en public toutes les apparences de la raison, et s'ils n'ont pas fait eux-mêmes l'aveu, nul ne pouvant se douter qu'il s'accomplit..." (J. Falret). La majorité des patients souffrant de TOC les cache. Ils font tout pour dissimuler les symptômes. Pourquoi ? Certains patients vous répondront « je ne sais pas, c’est idiot ». D’autres peuvent se dire que le TOC est encore hanté par le fantôme de la folie aux yeux des autres.
"J'ai découvert le TOC en rencontrant mon épouse".
Oser en parler, briser le silence c’est pourtant une arme redoutable pour vaincre le TOC. C’est aussi une façon de garder l’équilibre au sein du foyer. Les proches remarquent souvent que certains comportements sont anormaux, que le temps passé dans la salle de bain et trop long, etc. Expliquer ce que l’on a est un espoir de pouvoir éviter la naissance d’anxiété chez les membres de la famille, qui se demandent forcément ce qu’il se passe et ainsi éviter les conflits. Les symptômes du TOC peuvent aussi être mal interprétés par un entourage naïf. C’est l’exemple d’une jeune fille atteinte de TOC dont la sévérité était en augmentation ces derniers mois. Lors de la rupture avec son petit ami, il lui a donné les motifs qui avaient conduit à cette décision : des retards répétés, élever la voix lorsqu’il l’interrompait dans certaines activités, besoin excessif d’être rassuré, ne pas accepter qu’il vienne chez elle, etc. « tout ce qu’il m’a reproché, c’était mes TOC ! ». C’est d’avoir caché son trouble à son petit ami, et la rupture récente avec celui-ci qui ont motivé cette jeune fille à venir consulter un psychiatre et à parler de ses troubles pour la première fois.
En parler aux proches, en parler à un médecin, participer à des réunions de malades et des proches de personnes atteintes de TOC, prendre contact avec une association, sont autant d’armes qui aident à combattre la maladie. Certains patients témoignent aussi devant des centaines de médecins ou même devant des millions de téléspectateurs... Ces témoignages peuvent aussi faire partie du processus thérapeutique.
Malgré les tentatives de dissimulation du trouble, il existe quand même certains signes évocateurs de la présence du TOC.

Indices évocateurs du TOC
• Souci ou colère excessifs et inexpliqués pour des choses "banales"
• Passer beaucoup de temps pour des activités simples
• Besoin de répéter la même activité
• Etre constamment en retard
• Poser beaucoup de questions
• Besoin permanent d'être réassuré
• Changer de manière incompréhensible ses habitudes alimentaires
• Changer ses heures de sommeil
• Transformer la vie au quotidien en un "enfer" ou une lutte permanente
• Interdire l’accès à certains endroits ou choses de la maison

TOC, mon double, une cohabitation forcée
Christine, patiente atteinte de TOC, avait du mal à exprimer les obsessions qui la tourmentaient. Une façon de le faire était de mettre en scène ses souffrances à l'aide de la photographie. Dans une de ses photos, il s'agissait d'un autoportrait dédoublé selon un axe vertical. "Le drame pour moi, c'est de savoir qui a raison : est-ce mon moi raisonnable qui rejette ces pensées ? ou mon autre moi qui les génère ? le pire, c'est que ces pensées m'appartiennent..."
Pour cacher leur TOC, souvent les patients sont forcés, avec une dépense excessive d'énergie, de faire double jeu, surtout quand ils sont en public.

Même les experts ont douté de l'entité du TOC
Hésitation, incertitude, indécision, introspection, besoin de savoir, perplexité, soupçons, controverses... Le mot (v. 1050) vient de douter qui désigne un état de l'esprit qui doute, qui est incertain de la réalité d'un fait, de la vérité d'une énonciation, de la conduite à adopter dans une circonstance particulière.
A côté de la religion et de la morale, la philosophie fournit aussi sa part dans la logique du doute. C'est la dérive obsessionnelle de l'introspection qui amène le sujet à devenir victime d'une auto-observation jamais suffisante, toujours reprise, harassante et sans répit ; Le retour sur soi et sur son passé proche y alimente facilement ce qu'on appelait au XIXemes siècle la "Folie du Doute" (le souvenir se prêtant fort bien au vertige de la vérification impossible). En psychiatrie, les sentiments de doute sont essentiellement présents dans les POC et TOC. Par exemple, chez les "vérificateurs", on observe des obsessions malignes de doute et d'indécision avec des compulsions de vérification. Plus prévalent dans le sexe masculin, ce groupe caractérise des patients qui passent leur temps à contrôler ce qu'ils font, pensent ou disent, afin d'éviter ou prévenir la survenue d'une catastrophe possible. Faute de certitude jamais acquise, les sujets sont obligés à des "retours en arrière" interminables pour s'assurer si le gaz est fermé, s'il ne reste pas une épingle sur le parquet, s'il n'a écrasé personne avec sa voiture. Souvent la fin de la journée est occupée par des récapitulations minute par minute de ce qui a été fait et dit dans la journée et exactement comment.

On parle de dyscontrôle depuis qu'on parle de la sérotonine
On parle de sérotonine à cause de ses rôles physiologiques dans le cerveau et surtout en raison de la domination des ISRSs, dans le traitement de la dépression et des troubles anxieux. Mon expérience avec ces psychotropes, dès la fin des années 80, m’a permis de constater qu’un nombre non négligeable de patients dépressifs, anxio-phobiques ou obsessionnels devenait calme, moins agité et impulsif, sous l’effet de la fluoxétine (Prozac®), un des premiers ISRSs. À l’époque de son lancement, ce médicament avait l’image d’un stimulant, ce qui est en partie vrai mais insuffisant pour comprendre la gamme des effets cliniques de ce médicament. Cette observation clinique m’a conduit à élaborer en 1990 une échelle pour évaluer une dimension que j’ai désignée à l’époque Dyscontrôle Comportemental.

Échelle de Dyscontrôle Comportementale (EDC)
(Hantouche et al, Encéphale 1992)

Cet inventaire comporte 24 items. À chaque fois, il vous est proposé de faire le choix entre 4 possibilités de réponse. Lisez soigneusement chaque phrase et ne réfléchissez pas trop longtemps. Choisissez la réponse qui correspond le mieux à votre manière habituelle de penser, de ressentir ou d'agir. Indiquez toujours ce qui vous vient en premier lieu à l'esprit.
Mettez dans chaque case, le chiffre correspondant à votre réponse
        0 = Pas du tout
        1 = Parfois
        2 = Souvent
        3 = Fréquemment

-Je perds mon calme et me mets en colère
-Je ne supporte pas d'attendre
-Je suis incapable de résister à mes envies
-Je me décide trop rapidement
-Je suis obligé(e) de me forcer pour me maîtriser
-Je suis facilement agacé(e) ou irrité(e)
-J'ai des réactions brutales (cris, gestes)
-J'ai envie de casser ou lancer des objets ou de me battre
-Je supporte difficilement les contraintes de la vie de tous les jours
-Je n'arrive pas à imaginer à l'avance les suites de mes actes ou de mes paroles
-Je peux provoquer ou blesser les autres malgré moi
-Mon entourage se plaint de la brutalité de mes réactions
-J'ai peur de me faire du mal
-J'ai peur de faire du mal aux autres
-J'ai besoin d'agir pour calmer une tension intérieure
-J'exprime mes opinions et mes sentiments sans réfléchir
-Mon entourage me considère comme imprudent(e)
-Je ne supporte pas d'être agressé(e)
-Mon humeur change rapidement et sans raison
-Je suis facilement blessé(e) ou offensé(e) par les critiques
-Je ne supporte pas de ne rien faire
-Je me dispute pour un rien
-Je ne supporte pas la monotonie
-Mon problème majeur est de manquer suffisamment de contrôle sur moi-même

L’EDC est un outil d’autoévaluation.
Le premier travail de validation de l’EDC a montré des scores significativement élevés dans les groupes de patients anxieux, dépressifs, alcooliques, boulimiques par rapport au groupe témoin. C’est le groupe boulimique qui a reçu le score le plus élevé. Par exemple le score moyen sur l’EDC était de 31,0 dans l’anxiété, 32,5 dans la dépression, 33,0 dans le l’abus d’alcool et 43,1 dans la boulimie, contre 19,9 chez les sujets témoins. Cette première donnée confirmait le caractère dimensionnel du dyscontrôle, c’est-à-dire qu’il n’est pas exclusif ou spécifique d’un seul trouble. Cette étude sera suivie par une large enquête chez 1360 patients présentant une dépression majeure. Le niveau de dyscontrôle était inversement corrélé avec l’âge (39 pour les jeunes de moins de 20 ans et de 26 pour les sujets âgés de plus de 60 ans). Au sein de la dépression, le dyscontrôle semble plutôt corrélé à l’anxiété psychique qu’à la dépression proprement dite. Son niveau le plus élevé a été observé dans les dépressions agitées et impulsives. Une autre étude a permis de montrer que le dyscontrôle est sensible aux changements sous l’effet des antidépresseurs, notamment avec le Prozac® et surtout quand les antidépresseurs sont prescrits seuls sans anxiolytiques. Partant de ces données et d’autres issues de la littérature, on pouvait suggérer un modèle de distinction clinique et pharmacologique de l’anxiété :
- Une dimension classique de l’anxiété, à dominance physique, avec une forte inhibition et des phobies, sensible aux effets des anxiolytiques
- Une dimension de l’anxiété, essentiellement psychique dominée par l’impulsivité et le souci de perdre le contrôle, serait plutôt sensible aux effets des antidépresseurs, et liée à des anomalies de la sérotonine. C’est cette forme d’anxiété qui est sous-jacente aux liens entre anxiété et dépression, donc à la comorbidité anxio-dépressive

Sans prétendre remplacer la nosologie classique des troubles mentaux, le modèle dimensionnel est utile pour comprendre les similitudes cliniques et biologiques entre plusieurs troubles mentaux et saisir les bénéfices multiples et variés des traitements spécifiques. Ainsi on peut répondre à la question comment les antidépresseurs sélectifs peuvent avoir des effets calmant (réduction de l’hostilité et des crises de colère), anti-anxieux, anti-phobique, anti-boulimique, anti-obsessionnel, et tant d’autres, en plus de leur effet antidépresseur propre.

L'enfant J., garçon de 12 ans, est amené par ses parents en consultation pour une attitude oppositionnelle et agressive vis-à-vis de sa famille avec une régression du travail scolaire. Les parents signalent que J. a depuis longtemps l'habitude de s'isoler dans sa chambre et de défendre avec fureur son territoire quand il est dérangé dans ces moments. L'entretien avec l'enfant J. révèle la présence d'un TOC typique.
Plus d'un tiers des TOCs débute avant l'âge de 15 ans (le pic maximal - 21 % - étant situé entre 10 et 15 ans). 83 % des enfants ayant débuté le TOC avant l'âge de 8 ans, sont du sexe masculin. La ressemblance étonnante du tableau clinique chez l'enfant avec celui de l'adulte est une des originalités du TOC. Ainsi, il est assez curieux de retrouver chez l'enfant, la conscience du caractère absurde et morbide des symptômes et la faculté étonnante de décrire les obsessions et compulsions. Certains jeunes patients ont même l’étonnante capacité à distinguer leur TOC d’eux même. « Le TOC est bien plus fort que moi ». « Mon TOC est fort, il s’appelle Tocator ». Tocator, monsieur TOC, autant de noms donnés à la maladie par les jeunes enfants. Ce sont ensuite des bases de communication solides qui peuvent s’installer entre l’enfant et le thérapeute : « que fait monsieur TOC qui t’embête ? », « est-ce que monsieur TOC est toujours aussi fort que la première fois qu’on s’est vu ? ». Donner un nom permet aussi d’apporter un caractère concret et personnalisé de la maladie qui renforce la motivation et le processus thérapeutique.
Au niveau clinique, les TOCs juvéniles présentent les mêmes sous-types cliniques que les formes adultes. On retrouve des thématiques de contamination-lavage, doute-vérification, comptage, pensées magiques, symétrie, etc. Le tableau clinique des enfants est généralement caractérisé par une prédominance des compulsions. Il n’est cependant pas rare de rencontrer certains enfants verbalisant très bien leurs obsessions. Chez les adolescents, le trouble se rapproche davantage de celui de l’adulte avec des thématiques davantage variées que chez les enfants et l’apparition des obsessions sexuelles et religieuses.
Chez certains enfants ou adolescent, on retrouve des indices d'un mauvais contrôle des impulsions avec des troubles de l'apprentissage. Ces observations attestent du rôle psychopathologique de l'impulsivité dans le TOC.
Le cumul des données cliniques, biologiques et génétiques laisse penser que la forme juvénile serait une variante développementale spécifique du TOC.

Le TOC juvénile représente-t-il un sous-type développemental spécifique du trouble ? (Geller et al,1998)
- Répartition modale du TOC en fonction de l'âge de début
- Sur-représentation masculine
- Forme distinct de co-morbidité avec les troubles des conduites oppositionnelles et-ou perturbatrices et de déficit de l'attention
- Charge héréditaire plus importante
- Sévérité globale augmentée, notamment dans les cas co-morbides avec des mouvements anormaux (tics chroniques ou mouvements choréiques)
- Indices plus prononcés d'agressivité (mauvais contrôle des impulsions, faible tolérance à la frustration, relations interpersonnelles pauvres ...)
- Participation physiopathologique des infections streptococciques du groupe A ß-hémolytiques
(hypothèse des PANDAS)

L'Enfer des TOCs n'est-il pas pire que tout autre ?

Le mot « enfer » signifie "Le Lieu d'en bas" en latin. On l’appelle aussi "Le 36e dessous" ou "les bas-fonds" dans un langage plus populaire. Il représente le gouffre dans lequel le malade semble s'enfoncer et où il expérimente la solitude et l'abandon. Le malade se croit ainsi puni pour une faute qu'il ignore.
L’enfer, le paradis, le bien, le mal, des notions quoi s’opposent. L’enfer est un mot qui revient souvent dans les discours des patients « Mon TOC c’est l’enfer», « depuis cette maladie, notre vie est un enfer ». L’enfer est dans le vécu de la maladie, pour le patient mais aussi pour son entourage. "Vivre avec lui, c'est vraiment l'enfer !". Le TOC est une maladie infernale, des cycles interminables qui font mal. "Dans l'enfer des vérifications".
L’enfer peut aussi être un thème important d’un symptôme obsessionnel compulsif (cf. Chapitre XXX – croyance - religion). Il peut constituer une menace dictée par le TOC : si je ne fais pas ça, je pourrais aller en enfer ; ou être lié à des obsessions de bien et de mal : je ne dois absolument pas penser à l’enfer sans quoi dieu me renierait et je serai puni pour l’éternité. L’enfer rejoint ici la notion de bien et de mal, de dieu et du diable.  
L'Enfer symbolise la mer nocturne de l'inconscient qu'il faut traverser, partir d'une situation de vie consciente mais de plus en plus restreinte pour aboutir à l'autre rive. Nous avons là un processus d'individuation qui débute par une descente en soi, une régression, le repli sur soi. Par ailleurs, l'Enfer est le séjour de Pluton Hadès, symbole du refoulement selon Paul Diel... Mais aussi dieu de la fertilité, père des richesses figuré avec une corne d'abondance dans la main. Il contient donc en lui toutes les valeurs créatives, mais elles sont mal réparties, mal distribuées (celles de l'inconscient)...

Dans le le TOC, l'ennemi de mon ennemi est mon ennemi
Les obsessions compulsions représentent de véritables "ennemis intérieurs (référence au livre récent du PR Cottraux) et "ennemis extérieurs" (tous les objets et les stimuli qui sont autour du sujet peuvent évoquer l’angoisse et le danger).
« Tellement intime que de nombreuses personnes ne voient plus que la maladie en nous et finissent par ignorer notre existence. « Maladie ennemie », fourbe, envahissante, traître, humiliante, qui provoque (trop) souvent la peur, le rejet ou la fuite de nos amis qui, par leurs réactions, deviennent les alliés puissants de notre ennemi, le TOC » (témoignage d’Annie)

Ce mot comporte plusieurs sens, comme "sans début ni fin" (perpétuel) ou comme ce qui est immuable ou intemporel ou encore ce qui n'a pas de fin. Ex "Ses éternels discours sur la vie" (interminable)

Ainsi le mot "éternel" retrouve au moins 15 synonymes : constant, immuable, impérissable, imprescriptible, inamovible, inextinguible, infini, intemporel, interminable, lassant, permanent, perpétuel, sans, sempiternel, suivi.

"Eternel" convient bien au TOC avec les obsessions perpétuelles, les rituels interminables, le vécu lassant du TOC, la constance du doute, l'arrêt du temps quand le sujet exécute ses compulsions, ou l'éternelle lutte anxieuse, ou l'idée que le patient ne voit jamais la fin de son TOC...

Eviter que les TOC empirent…

L’évitement est un phénomène presque permanent dans les troubles anxieux (TOC, phobie sociale, syndrome de stress post-traumatique, agoraphobie, trouble de panique, etc.). C’est une stratégie excellente pour remédier temporairement à l'anxiété. Eviter ce qui déclanche l’angoisse pour être serein. Mais l’évitement est en même temps un facteur principal de maintien et d'aggravation de l'anxiété obsessionnelle, phobique ou panique. Il engendre l’hyper vigilance (je sors dans la rue mais il faut absolument que j’évite de toucher ce qui est rouge) ou pire, le repli sur soi (je ne sors plus du tout dans la rue). L’évitement comme solution anxiolytique n’est qu’un leurre, puisque le soulagement n’est que temporaire et ne permet pas d’enrayer le mécanisme du TOC. Comme on dit, il est presque impossible de fuir une obsession ! Et pourtant il produit une sensation illusoire du d’un contrôle du trouble. Puisque le patient n’arrive pas à tolérer l’anxiété face à certains éléments, le seul « remède » qu’il peut encore proposer seul est celui de l’évitement. Pourtant, l’évitement systématique ne fait qu’entretenir l’anxiété liée aux obsessions et surtout aggrave le handicap lié au TOC. Ainsi, un TOC qui conduit progressivement à l’évitement est un signe d’aggravation de la maladie, plus que d’un contrôle du trouble.
Une des solutions efficace du contrôle du trouble, se fait avec l’aide d’un psychothérapeute qualifié. Au lieu d’éviter ce qui rend anxieux, la thérapie comportementale s’efforce de confronter le patient à ses obsessions et de prévenir la réponse comportementale (empêcher ou retarder la compulsion). Cette technique permet de renverser la machine infernale du TOC et de l’anxiété. Elle a pour objectif de réduire au maximum les conduites d’évitement, qui aggravent le TOC, et de favoriser l’habituation du malade à l’anxiété évoquée par certains stimuli. Affronter l’anxiété, affronter ses TOC pour éviter qu’ils n’empirent.

« Do the perfect and the right thing »

L’exactitude renvoie à un thème très présent chez beaucoup de personnes atteintes de TOC : mes mains doivent être lavées exactement de cette façon, cet objet doit avoir cette place exacte, etc. Les rituels, les compulsions doivent être faits avec précision et exactitude, sans quoi ils peuvent être répétés encore et encore. Cette notion renvoie à celle de l’ordre et de la symétrie.
Mais qu'est ce qui est exact au juste ? La notion d’exactitude diffère d’une personne à l’autre, d’une personne saine à une souffrant de TOC, et même d’un malade à l’autre.
"J'ai toujours attaché beaucoup d'importance à être constamment à l'heure, notamment pour un rendez-vous : ni en avance, ni en retard. Si j'arrive en avance, je dois attendre dans la rue, de peur de déranger ; et si je suis en retard, je redoute une remontrance...".
"Les montres m'ont toujours passionné. J'aime m'arrêter devant les vitrines des magasins de montres. J'appelle souvent l'horloge parlante. Ce qui me rassure dans une montre c'est que le mouvement des aiguilles, toujours dans le même sens (et jamais faire marche arrière). Ca me conforte, car c'est l'inverse de mes doutes obsessionnels. En fait, le problème chez les malades atteints de TOC, c'est les ruminations, les allers-retours incessants (ou "syndrome du Yoyo"). Ainsi, avec les montres je retrouve un objectif simple de satisfaction et je me sens rassuré !" (Témoignage de Guy, adhérent de l'Aftoc).

"Avant de franchir les portes, il se tortillait et gesticulait ; puis il sautait brusquement au-dessus du seuil comme s'il s'était parié qu'il sauterait le plus loin possible", c'était un des comportements excentriques de Samuel Johnson, critique, auteur et lexicographe anglais du XVIIIe siècle. Il manifestait des symptômes obsessionnels et compulsifs typiques.

Pour le PR I. Marks, c'est "Just do it" ; en effet, l'exposition in vivo aux objets et aux situations liées au TOC (ou inducteurs d'OC) qui est l'ingrédient basique de la réussite d'une psychothérapie (ou thérapie non médicamenteuse).
Ce qui est fascinant dans l'exposition, c'est qu'elle est capable de corriger des anomalies du métabolisme cérébral, de la même manière que les psychotropes anti-TOC. Cette observation est magnifique. Pour certains patients, on leur explique la TCC comme suit : "Voulez-vous faire à votre cerveau ce que fait le médicament que vous prenez ?". Excellent ouvrage du PR Schwartz "Brain Lock" qui détaille l'exposition et les moyens naturels permettant d'agir et de contrôler le TOC

(Cf. TCC)

Comme famille d'extra-terrestres, d'extra bizarres
Où sont les normes, la logique, les rêves et l'éducation ?
Dans la famille du TOC, la fratrie manifeste son ras-le -bol auprès des parents afin qu'ils cessent de consentir et d'assister le vilain petit canard. De plus, les frères et sœurs se sentent moins aimés. Les parents souvent cèdent tout à celui qui fait exprès afin d'attirer toute l'attention et qu'on excuse de ses colères.
Les parents pensent que leurs propres difficultés sont peut-être la cause des comportements inexpliqués de leur enfant atteint de TOC et donc se jugent comme responsables. Danger !! surtout dans les cas d'un enfant unique, car la culpabilité est plus accrue pour cause de manque de repères.
La famille est jugée par les collègues de travail, les voisins... "car elle laisse trop faire ce sale gosse qui mérite une bonne éducation ou de bonnes claques !" ; "nos propres enfants n'ont jamais eu de tels comportements ! c'est clair, les autres familles savent éduquer !!

Famille, comme
• Allocations Familiales à qui on n'ose pas dire que l'enfant n'est plus scolarisé, car il ne peut plus s'habiller
• Réunions Familiales auxquelles on n'assiste plus par crainte d'être conseillé et surtout pour ne pas avoir honte
• Maladie Familiale où personne n'est concernée, toutes sont exemplaires sauf la sienne
•se Familiariser, s'accoutumer, s'habituer aux chiffres, aux colères, aux inondations, aux handicaps, à la moquerie...
• Familiarité avec l'évidence de manières trop libres ; intimités où l'on finit par baisser les bras et consentir à ce repli... "Et je deviens folle, car dehors plus de rituels à réaliser".

Nous recommandons la lecture du livre "Comment vivre avec une personne atteinte de TOC", rédigé sous la direction de l'AFTOC, et paru chez Josette Lyon, Déc. 2005

Lorsqu'un danger arrive, la vision à tendance à se focaliser sur celui-ci. Ce phénomène implique une vision « spot » avec une perte de repères globaux que permet la vision large (balayage de l'espace). Dans le TOC, la focalisation est particulièrement forte sur l'anticipation et le repérage d'éléments anxiogènes. Cette hyper vigilance focale, réduit le champ visio-spatial et entraîne la personne dans un cercle vicieux d'incertitudes entre ce qu'il voit et ce qu'il pense. Mais plus que l’élément lié directement au TOC lui-même, l’hyper vigilance et la focalisation peuvent avoir des conséquences néfastes. Les obsessions s’installent en véritables parasites de la pensée et détourne l’attention du malade. C’est par exemple le cas de certains enfants ou adolescents qui en classe sont focalisés sur une idée obsédante (le bureau est peut être sale ? est ce que ma trousse est placée comme il faut ?) et moins sur la leçon donnée par la maîtresse.
Les notions de distances et du temps sont également perturbées par cet excès d'emploi de la fovéa (partie de l’œil, et plus particulièrement de la rétine, impliquée dans la visualisation des détails). Pourquoi le temps ? C'est un élément important de la gestion d'anticipation et le déroulement cognitif étant perturbé par les interactions entre les pensées, la vision et l’action (pour la vision), ainsi le temps peut devenir chez certains, totalement incertain.

Comme "Folie du doute"
Comme la peur de devenir fou ou d'être jugé comme un fou
"Folie du doute" est la description du TOC donnée par J. Falret au milieu du XIX° siècle.
Legrand Du Saule abordait l'affection obsessionnelle en associant à la Folie du Doute, le Délire de Toucher. : "Que le malade soit épouvanté à propos de rien, qu'il se couvre de ridicule cent fois par jour en n'osant plus ni marcher ni toucher à quoi que ce soit ; qu'il ne consente plus à sortir et qu'il se séquestre ; qu'il ne puisse pas dominer son invincible répulsion pour tels ou tels objets... Peu importe, il n'est point dément et ne finira pas dément" (Legrand Du Saule, 1875). C'était une des constatations majeures montrant que le TOC n'est pas synonyme de folie, dans le sens démence ou psychose.
D'autres auteurs ont également contribué à cette affirmation : monomanie raisonnante ; folie avec conscience, folie lucide !

Tout cela se révèle dans une symptomatologie inépuisable
Force des pensées tyranniques ; Force des rituels insistants ; Force pour contrôler et résister contre les obsessions ; Force de dissimuler ; Force de vivre avec !
On est toujours fasciné par la force tenace et inépuisable des obsessions et-ou des compulsions. Mais d'où les patients puisent-ils cette énergie pour réaliser inlassablement leurs rituels ? Selon P. Janet, le déficit en cause ne porte pas sur les "forces psychologiques" (dont l'intégrité est attestée par la dilapidation énergétique dans les agitations et les rituels), mais plutôt sur la capacité de mise en œuvre qui est atteinte (c'est la tension psychologique qui est insuffisante).
En tenant compte de deux paramètres dynamiques : l'un un quantitatif et extensif, Force psychologique (source de matérialité de l'acte) et l'autre qualitatif et intensif, Tension psychologique (indice de perfection de l'acte définissant le degré de synthèse possible, la capacité d'atteindre les différents niveaux de la hiérarchie des actions). Dans la psychasthénie, c'est la tension et non la force psychologique qui est atteinte !

La force des obsessions et des compulsions peut aussi être expliquée par le dysfonctionnement de la sérotonine, qui physiologiquement assume le rôle d'un "frein" ; donc si le système de freinage est défaillant, la capacité de contrôle des rituels ou des pensées obsédantes serait alors assez médiocre. Cette analogie semble quand même un peu simpliste ; car dans le TOC, les indices biologiques suggèrent une hyperactivité de la sérotonine, comme s’il existait une libération accrue de schémas d'action "archaïques" obligeant le système de freinage à fonctionner à fond. Donc, la question est de savoir quelles sont les causes de cette libération erratique, des peurs et des comportements archaïques ?
Dans ce contexte, il convient mieux de chercher une anomalie au niveau du système de l'accélération et non du freinage !! Est-ce le rôle de la dopamine qui est actuellement pointée comme une composante principale de la neurobiologie des TOC ?

L'hérédité morbide joue un rôle d'une accablante prépondérance (Legrand Du Saule)
Le bilan des études génétiques récentes met à l'évidence un taux intra-familial élevé d'obsessions compulsions. Une catégorisation dimensionnelle des TOCs permet de mieux comprendre la transmission familiale. Par exemple, la familialité du TOC est nettement plus importante (42 %) dans le sous-groupe "TOC-TIC" (obsession de symétrie, compulsions de toucher, comptage...) contre 0 % pour le sous-groupe "TOC de contamination-lavage". Comme les TOC-TIC le TOC avec "obsessions pures" (obsessions agressives ou sexuelles) est également génétique. La génétique des TOCs n'est qu'une approche encore balbutiante. Des travaux les plus récents, on retient :
- absence de lien du gène transporteur de sérotonine ni avec le TOC (Altemus 1996) ni avec la réponse aux ISRSs (Billet, 1997)
- association positive entre les tics (associés au TOC) et le gène codant pour les récepteurs dopaminergiques, R-D4 (Cruz, 1997)
- activité basse de l'enzyme COMT, transmise de manière récessive chez les patients obsessionnels de sexe masculin (Karayiogou, 1997)
- absence d'association avec les gènes codant pour les récepteurs sérotoninergiques (5HT-2A) et dopaminergiques (D2, D3) (Nicolini, 1996).

Un modèle neurologique du TOC ?
Le trouble porte le nom du neurologue qui l'a décrit ; il s'agit d'un ensemble de tics moteurs et phonatoires complexes, associés parfois à une coprolalie (prononcer des mots grossiers ou blasphématoires) ou une écholalie (répéter les mots entendus).
Le SGT ou "Syndrome de Gilles de la Tourette" est un trouble neurologique chronique caractérisé par des tics moteurs et des vocalisations complexes. Outre les ressemblances cliniques entre une compulsion et un tic complexe, il existe une forte prévalence de TOC co-morbide chez les sujets présentant un SGT (55 à 75 %). Une comparaison des sujets obsessionnels et des tiqueurs, montre que 63 % des obsessionnels du sexe masculin ont présenté des tics et 50% des obsessionnels ont des antécédents familiaux de tics. Par contre, 25 % des tiqueurs ont des antécédents familiaux de TOC (Hantouche 1995). Deux études récentes ont montré que les familles de proposants tiqueurs présentent une prévalence du TOC (22 %) nettement supérieure à la prévalence retrouvée dans la population générale (Pato et Pato, 1997). Ce résultat suggère fortement que certaines formes du TOC sont une expression "alternative" du génotype du SGT. Dans le SGT, on retrouve une prévalence importante des obsessions de violence, sexuelles et de symétrie avec des rituels de toucher, de comptage et d'automutilation. Par rapport au groupe "TOC sans tics" (où les rituels semblent être reliés aux obsessions), les compulsions du SGT sont plutôt spontanées ou primaires par rapport aux obsessions. Enfin, il est recommandé de ne pas confondre les tics complexes avec les vraies obsessions -compulsions (celles-ci comportant habituellement un contenu cognitif et des séquences comportementales plus élaborées).

Annie, une patiente atteinte de TOC décrit ses troubles. « Lieu abyssal que seul l’individu touché par ce mal terrible a atteint quand il est pris dans l’ouragan des doutes, des répétitions, des ruminations, des évitements, des blocages et des fuites incessants.
Lieu où le repos, la liberté, l’épanouissement, la spontanéité et la créativité sont parfois radicalement bannis.
Esclavage sans nom, la personne en souffrance voit sa vie se réduire à une peau de chagrin avec, comme seule consolation, le maintien inébranlable d’une lucidité et d’un raisonnement qui lui permettent d’accroître son SAVOIR de la maladie ; Savoir qu’il souhaite, au-delà de la honte et de la culpabilité, communiquer aux médecins compétents et surtout humains ».

Gourmandise signifie l'avidité, l'intempérance au manger et au boire.
La gourmandise n'est pas un vice des honnêtes gens.
Certains symptômes du TOC sont marqués par l’avidité et l’intempérance. Le symptôme du TOC est vraiment gourmand et surtout insatiable.
Jeune patiente, 22 ans, souffre depuis l'âge de 15 ans de troubles alimentaires mixtes (anorexie + frénésies boulimiques sévères). À l'âge de 18 ans, apparition de troubles de conduites impulsives et compulsives (vol à l'étalage, achats excessifs, besoin obsédant de collectionner des chaussures et plus bizarrement les boîtes vides de chaussures....). D'autres symptômes du registre du TOC sont présents depuis l'âge de 12 ans, comme un besoin permanent de ranger (je suis une vraie maniaque de la symétrie) et par intermittence des épisodes de trichotillomanie.
(cf. Boulimie)

Esprit hanté par des obsessions

Des idées qui hantent, qui poursuivent sans cesse le malade quoi qu’il fasse, comme des fantômes hantent une maison. Cette notion rejoint alors le caractère obsédant d'une idée, d'une pulsion, d'un souvenir qui peut survenir à tout moment. C’est une préoccupation constante dont on ne parvient pas à se libérer (Obsession, Manie, Idée Fixe...). Le caractère répétitif, désagréable et non contrôlable malgré les efforts de la personne pour s’en débarrasser sont les principales caractéristiques de l’idée obsessionnelle.
La hantise renvoie aussi à la peur que décrivent les malades. La hantise du péché, de la mort, de l’erreur. C’est par exemple le cas de Melle F. qui souffre de phobie d’impulsion. « J’ai besoin d’être surveillée car je doute de tous mes faits et gestes. Par exemple, j’ai peur de faire tomber un enfant ou une personne âgée sur la chaussée. J’y repense sans arrêt et je n’arrive pas à me calmer. Une obsession chasse l’autre et je n’ai pas de liberté psychique. Je suis sans cesse habitée par le doute. Pour moi, voir équivaut à agir. Je revisualise chaque scène mais le doute ne s’en va pas. Il persiste, me mine, et cela accapare toutes mes pensées. Je suis rongée par les obsessions. »

Doctrine avancée contre la décision de l'église. Vient du verbe grec Haireomai, éligo, signifiant , «je choisis". Utilisée pour désigner un attachement opiniâtre à des propos erronés et condamnés. Plus communément, "opinion particulière". Certains patients atteints de TOC peuvent êtres jugés d'hérésie, car attachés à des croyances et à des comportements condamnés par autrui.
Pour ceux qui ne connaissent pas la nature du TOC, ils peuvent être naturellement conduits à juger les croyances ou les conduites des patients obsessionnels comme "Hérétiques", insensées ou opiniâtres...

Hiérarchie, comme faire la liste des souffrances obsessionnelles
Avant de démarrer une thérapie d'exposition, le sujet est amené à faire une gradation par ordre de difficulté croissante des situations impliquées dans son TOC. Ainsi, une note allant de 0 (absence de malaise) à 100 (le pire que le sujet peut éprouver) sera attribuée à chaque situation. Voici un exemple d'une "Hiérarchie d’expositions d'un laveur" :
    10-Toucher des journaux
    20-Toucher des poignets de porte
    50-Toucher l'intérieur d'une poubelle
    60-Toucher sa transpiration
    90-Ramasser une crotte de chien avec des gants (ramassette + brosse)
    100-Ramasser une crotte de chien sans gants (ramassette + brosse)

Et un autre exemple de "Hiérarchie d'exposition d'un vérificateur" :
    20-Fermer les robinets
    40-Tirer la chasse quand le couvercle est fermé
    60-Marcher et regarder par terre
    70-0uvrir et fermer l'armoire de pharmacie
    80-Laisser jouer ma fille près de la porte
    100-Rouler sur l'autoroute sans revenir sur mes pas
Le sujet s'exposera d'abord aux items qui sont cotés les plus bas sur la hiérarchie puis passe par étapes aux situations procurant plus d'anxiété ou d'évitement.

De l'aveu même des auteurs anglo-saxons, la psychiatrie française du XIX° siècle était à l'origine du plus grand nombre de publications sur le thème des obsessions compulsions. Ainsi la symptomatologie et l'histoire naturelle étaient largement décrites dès avant 1900, tandis que la période suivante était plutôt consacrée aux élaborations théoriques. Selon la synthèse de T. Hautsgen, on peut schématiquement distinguer, au cours du XIX° siècle, trois courants majeurs :
    1) les troubles obsessionnels sont d'abord intégrés dans les monomanies et les délires partiels (aucune autonomie n'a été accordée à l'entité)
    2) À partir de 1860-1870, les manifestations obsessionnelles compulsives commencent à constituer en elles-mêmes une maladie, une affection mentale individualisée par une symptomatologie propre (suis generis)
    3) vers 1890-1900, le trouble est abordé sur un mode syndromique (ou transnosographique) dans différentes affections, tant névrotiques que psychotiques. Les entités TOC et SOC (selon la classification américaine), abordées à travers la co-morbidité (troubles thymiques et psychotiques) et l'approche dimensionnelle (impulsivité, lenteur, spectre des croyances...), constituent le prolongement contemporain de ce dernier courant.
Au début du XX° siècle, alors que les psychanalystes décrivent plusieurs névroses autonomes, deux grandes entités synthétiques incluaient le TOC, en dehors de l'Hystérie : Une entité globale désignée par "Psychasthénie" (Janet) et une autre par "Constitution Emotive" (Dupré). L'approche psychanalytique des obsessions compulsions ne sera intégrée par la psychiatrie française qu'après 1945.

C'est probablement l'écrit le plus robuste sur la Névrose Obsessionnelle
La première publication a paru en 1909. Il concerne un jeune homme, qui se présente chez Freud parce qu'il souffrait depuis l'âge de 4 ans, d'obsessions. Sa maladie consistait principalement en des appréhensions : il craint qu'il n'arrive quelque chose à deux personnes qui lui sont très chères : son père et à une dame aimée. Il éprouvait en outre des pulsions obsessionnelles, comme à se trancher la gorge avec un rasoir... Il se formait aussi des interdictions se rapportant à des choses insignifiantes. L'histoire des rats correspond à la description d'un supplice particulièrement épouvantable pratiqué en Orient : "On attache le condamné, on renverse sur ses fesses un pot dans lequel on introduit des rats, qui se - il s'était levé et manifestait tous les signes de l'horreur et de la résistance - qui s'enfoncent... dans l'anus, dus-je compléter". Depuis ce récit, le patient était obsédé à l'idée que cela arrivait à une personne qui lui était chère... "Il interrompt son récit pour m'assurer combien ces pensées lui répugnent, combien il les ressent étrangères à sa personne, et combien tout ce qui s'ensuit se déroule en lui avec une rapidité extraordinaire... "En même temps que l'idée, il y a toujours aussi la "sanction", c’est-à-dire la mesure de défense à laquelle il doit obéir, pour empêcher un tel fantasme de se réaliser"..

L'ambition est le dernier refuge de l'insuccès (Oscard Wilde)
L'Honoromanie est la forme excessive et pathologique de l'ambition. L'ambition est avant tout une qualité et l'ambitieux est, bien entendu, capable de grandes entreprises. Dans les cas morbides, elle peut traduire des aspirations orgueilleuses, des envies de réaliser des projets flatteurs... Elle peut ainsi caractériser le type bio-comportemental "type A" (ambitions obsédantes, hostilité, urgence du temps...).
Elle est fréquente chez les mythomanes ou les hypomanes. Par extension, la mégalomanie (ou idées de grandeur) est une surestimation pathologique que le sujet se forge de sa personnalité et de son importance par rapport au monde. Parfois, la mégalomanie peut générer des idées délirantes, cependant congruentes au trouble de l'humeur (expansion, euphorie...).
(Cf. Orgueil ; Bipolarité)

Honte d'avoir le TOC ; Honte d'en parler...

La majorité des patients atteints de TOC vivent dans la honte d'avoir de telles pensées ou d'obéir à des obligations assez absurdes. Souvent, les pensées sont de contenu répugnant et ressenties comme étrangères à leur personne... Le sujet cache et dissimule son trouble ; il n'ose pas en parler, sauf dans les situations dramatiques ou au stade des complications...
Heureusement, cette situation a changé grâce aux médias et surtout au rôle de l'AFTOC. Désormais, les stigmas du TOC ont été cassés et le TOC est considéré comme une vraie maladie.

« Mot de six lettres, cela commence mal pour être drôle !
H, comme Hache, c’est tranchant, donc dangereux pour moi
U, comme Utile et même essentiel de garder le tranchant de l’humour pour
briser nos charmes compulsifs
M, forcément la Mort, pas d’autre issue obsessionnelle, ni Miracle, ni
Mariage
O, le début du calvaire Obsessionnel, rigide et désespérément en boucle
U, toujours et encore Utile
R, comme Rire libérateur, exutoire
Pour faire comprendre à cette maladie destructrice et annihilante que nous sommes toujours debout, vivants et lucides, sans même un « nez rouge » pour se battre contre elle »
(témoignage d’Annie)

Malade Imaginaire ou Vrai TOC ?
Dans le temps, il était facile de confondre entre TOC, Hystérie et Hypocondrie.
"Personne ne devra s'étonner de la fréquence de cette confusion ; les cadres de ces deux états nerveux sont d'une complaisance tellement élastique et l'on a sitôt fait de trouver une étiquette !"
Dans l'Hypocondrie, les préoccupations du sujet sont centrées sur la crainte ou l'idée d'être atteint d'une maladie grave, fondées sur l'interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques. Ces préoccupations persistent malgré un bilan médical approprié et rassurant. Pour distinguer de la dysmorphophobie, les préoccupations ne doivent pas êtres limités à l'apparence. Malgré sa place nosologique dans la catégorie "Troubles Somatoformes", l'Hypochondrie partage des similitudes sémiologiques et phénoménologiques frappantes avec le TOC. On peut parler "d'obsessions somatiques", où l'on inclut la Sidaphobie, la Cancérophobie... Bien que ces termes comportent le mot "phobie", il s'agit, en fait, d'obsessions typiques.

L'idée fixe comme le fruit gâté

Le terme « idée fixe » est utilisé au XIXe siècle pour caractériser le TOC et plus précisément les obsessions. Un jeune homme décrit des obsessions curieuses où il croit devenir enragé à la seule vue d'un chien (1853) et insiste sur la lutte que les malades livrent à leurs obsessions (1854). C'est en 1853 que A. Brierre de Boismont (1797-1881) introduisit le terme "Idée Fixe" pour évoquer le TOC : "l'idée fixe qui domine peu à peu l'esprit du malade, comme l'image du fruit gâté qui ne tarde pas à gâter à son tour tous ceux qui l'environnent" (1853). L. Renaudin (1808-1865) distingue dans la monomanie deux espèces d'idées fixes, les unes restrictives (futures obsessions phobiques ou d'inhibition), les autres obéissant à un mobile plus ou moins énergique (futures obsessions impulsives) (1854).
Janet (1903) est un des premiers à avoir rapproché l’idée obsessionnelle de l’idée « normale », et ainsi à dégager le TOC de la folie. Les pensées obsessionnelles se distinguent, entre autre des pensées classiques, par leur fixité.

Les obsessions ne sont pas uniquement représentées par des pensées, mais également par des images mentales. Curieusement, ces phénomènes n'ont pas été aussi bien explorés que les pensées obsédantes. Selon De Silva, les images obsessionnelles peuvent être de 4 types : obsessionnelles (proprement dites), compulsives, désastreuses et interruptives.
"Quand je fais l'amour, mon esprit est hanté par des images effrayantes, comme la vision de cercueils tâchés de sang qui sont implantés dans mon vagin"
Parfois, les images obsessionnelles sont confondues avec des hallucinations psychiques, car elles ont en commun l'aspect sensoriel, involontaire et incontrôlable. Mais les hallucinations se distinguent par le lieu "extérieur" (alors que les IO sont intérieures), le vécu comme "réelles", l'absence de séquences comportementales du TOC et surtout la qualité "conversationnelle" (le sujet discute et converse avec ses hallucinations).
Dans un travail expérimental original, il a été rapporté un cas de guérison spectaculaire d'un TOC sévère après administration de l'Ocytocine. Ce traitement a provoqué une régression du TOC au détriment d'un état hallucinatoire aigu (effet psychodysleptique ?).


Le TOC en Images cérébrales
L'exploration neuro-imagerique du TOC intègre désormais des méthodes de provocation symptomatique et-ou cognitive. Le PR Rauch (Boston University), en révisant les études de provocation symptomatique (McGuire 1994 ; Breiter 1996 ; Benkelfat 1995 ; Rauch 1994 - 1995 - 1996), a insisté sur l'implication du système para-limbique et le cingulum antérieur dans le TOC. Cette anomalie s'avère être trans-nosologique et non spécifique du TOC. L'hypothèse d'un dérèglement de la mémoire implicite (ou procédurale) a été évoquée dans le TOC. L'étude du SRT ("serial réaction time") explorant les tâches continues a montré une activation médio-temporale bilatérale et la non-participation du striatum droit. La recherche de corrélats entre la neuro-circuiterie et la symptomatologie dimensionnelle a mis en évidence des liens positifs entre le facteur "obsessions pures" et striatum bilatéral, entre la composante lavage et le cortex cingulo-orbitofrontal, et un lien négatif entre le facteur "Tourette" et le noyau caudé droit (Rauch 1998). Au total, le TOC serait lié à une incapacité d'activation sélective du striatum avec comme conséquence une moindre inhibition de l'activité de la région "cognitivo-affective" paralimbique (prouvé à l'IRM fonctionnelle avec le stroop-test émotionnel) (Mayberg 1997 ; Bush 1997). Est-ce une explication plausible des effets bénéfiques de la cingulotomie ?

Quit dit images dit "Caméra"
Comme Caméra à Positons (ou PET Scan). Le recours à la caméra à positons a permis une analyse morphométabolique du cerveau. Les premiers travaux avec le déoxy-glucose marqué ont montré, dans le TOC, une élévation du métabolisme dans le gyrus orbito-frontal gauche et au niveau des noyaux caudés. Ultérieurement, cette technique neuroImagerique a été utilisée pour évaluer les effets des épreuves de provocation comportementale (ou cognitive) et surtout des traitements sur le métabolisme cérébral. On a ainsi pu montrer que l'exposition in vivo aux stimuli aversifs (par exemple saleté) induit une baisse significative du débit sanguin au niveau temporal. Les effets de la thérapie comportementale (utilisant l'exposition répétée sur une période de 3 mois) sur le métabolisme cérébral se sont avérés similaires à ceux du traitement sérotoninergique (fluoxétine) ; les deux types de traitement semblent induire une baisse du métabolisme du glucose dans les noyaux caudés. Plus récemment, la stimulation cognitive chez les patients obsessionnels a été évaluée grâce à la caméra à positons (évaluations répétées de l'activité cérébrale après exposition à des stimuli cognitifs neutres comparés aux stimuli en rapport avec le TOC). Les résultats montrent

Impulsion ou compulsion ?

Au XIXe siècle, "obsession" et "impulsion" n'étaient pas considérées séparément. Ceci était probablement dû au fait que les phénomènes de colère-irritabilité-impulsivité occupent une place centrale dans les troubles anxieux et dépressifs. Au niveau phénoménologique, compulsions et actes impulsifs partagent des éléments communs. Comme les compulsions, les actes impulsifs répondent à une urgence de faire l’action (il faut que je vérifie tout de suite !). Tous deux sont aussi non ou difficilement contrôlables.
Pourtant, aujourd’hui les comportements compulsifs sont nettement distingués des impulsions. La compulsion a pour objectif d’éviter le danger que le patient à l’impression de voir partout. Dans les actions impulsives le danger est recherché, parfois sous-estimé. Il est excitant et procure du plaisir.
Pourtant, si l’on considère la kleptomanie, le jeu pathologique ou les achats compulsifs, qui font partie du « spectre TOC », ils sont classés dans la catégorie « trouble du contrôle des impulsions » du DSM IV (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux). Ces troubles partagent des caractéristiques cliniques communes avec le TOC : répétition d’un comportement inadapté, non contrôlabilité et critique du comportement. Ils partagent également la recherche d’action et de plaisir du comportement impulsif.  
La neurobiologie a aussi contribué à rassembler compulsion et impulsion. Elles ont mis en évidence un dysfonctionnement de l'activité sérotoninergique dans la modulation des phénomènes d'impulsivité, des obsessions et des compulsions. Le rôle psychopathologique de l'impulsivité au sein du TOC n'a pas été jusqu'à présent bien étudié. Récemment, une ré-analyse des résultats de l'enquête américaine ECA a pu montrer dans l'enfance des sujets atteints de TOC une fréquence élevée de traits de personnalité anti-sociale et des troubles des conduites. D'autres éléments incitent également à l'évaluation de l'impulsivité dans les TOCS, notamment l'augmentation du risque suicidaire.
Dans l'enquête française DRT-TOC, l'évaluation systématique de l'impulsivité à l'aide du questionnaire EDC (Echelle de Dyscontrôle Comportemental) a montré que le niveau d'impulsivité était augmenté en cas de co-morbidité anxieuse - dépressive, d'antécédents de tentatives de suicide ou d'histoire familiale de TOC.

                    Impulsivité                Compulsivité
Similitudes    
                    Urgence                      Urgence
                    Echec de contrôle        Echec de contrôle
                    Inadaptation               Inadaptation
                    Agressivité                  Agressivité
Différences
                    Plaisir                          Déplaisir
                    Action                         Inhibition
                    Recherche de risque    Evitement du danger
                    Menace minimisée      Menace exagérée
                    Non-conformisme       Trop de conformisme

(Cf. Colère ; Sérotonine)

« Ah ! C'est bon ». Une phrase presque absente dans le vocabulaire du TOC. « Même quand je fais les choses soigneusement, j'ai souvent l'impression qu'elles ne sont pas faites comme il faut ». « Il n'est jamais content de ce qu'il fait ; même quand c'est parfait à mon goût ». C'est le domaine des "insuffisances". Le patient obsessionnel est rarement satisfait de ses actions, même quand celles-ci sont réalisées de manière minutieuse et correcte. Le sentiment d’insatisfaction est particulièrement lié et centré sur le/les symptôme(s) obsessionnel(s) compulsif(s), sauf dans certains cas de perfectionnisme, ou de personnalité obsessionnelle compulsive. Par exemple, un patient souffrant de TOC à thème de contamination avec rituels de lavage pourrait être insatisfait de la façon dont il a lavé ses mains (elles ne sont peut être pas assez propre) alors qu’il pourrait être tout à fait satisfait de la lettre qu’il vient d’écrire, ou du cadeau qu’il a acheté pour sa femme. La notion d’insatisfaction est donc à rapporter particulièrement au TOC et non à la personne.
Selon P. Janet (1903), l’insatisfaction est un phénomène central et primaire du fonctionnement du TOC. Le patient aurait l’impression envahissante que quelque chose ne va pas, n’est pas correct. C’est le sentiment d’insatisfaction et d’incomplétude. Ce sentiment pourrait d’ailleurs être à l’origine des comportements répétés : tant que je ne suis pas satisfait, je répète.

"Non seulement ces délirants vont d'excentricités en excentricités, marchant sur la pointe des pieds, s'enveloppant la main pour toucher un objet... mais encore ils en ont conscience, ils les avouent et les déplorent" (Legrand Du Saule, 1875)
La majorité des patients atteints de TOC ont, à un moment donné de la maladie, la conscience de l'aspect excessif ou absurde de leurs symptômes. Cependant, cette prise de conscience peut varier dans le temps chez le même sujet ou entre les individus. Ainsi, certains patients sont convaincus du bien-fondé de leurs symptômes ou y portent un jugement médiocre. Donc, la capacité du sujet à s'interroger sur l'irrationalité du symptôme" varie d'une bonne qualité vers l'opposé, soit l'adhésion totale à la rationalité du symptôme (ce qui rapproche la pensée obsédante de la conviction délirante). L'analyse de la qualité de l'insight doit se faire conjointement avec celle du doute (incertitude - certitude) ; ainsi, on peut classer le TOC selon trois catégories :
- "Bon insight - incertitude" (forme typique du TOC)
- "Bon insight - certitude" (TOC avec idées surestimées)
- "Mauvais insight - certitude" (TOC avec idées sub-délirantes, à ne pas confondre hâtivement avec un trouble schizophrénique).
Dans le DSM-IV, la qualité de la prise de conscience de l'aspect excessif ou irraisonné des symptômes doit être précisé une fois le diagnostic de TOC est fait. Si elle est mauvaise, la forme clinique du TOC serait plus sévère ou résistante au traitement conventionnel.

"Mes obsessions viennent dans mon esprit sans y être invitées"

« Intrusion » vient du latin Intrusio, qui signifie le fait de s'introduire sans avoir le droit dans une charge, une dignité, une société ou un groupe. L'intrusion est probablement le phénomène le plus typique des obsessions. Elle décrit l'aspect involontaire, importun, déplaisant et indésirable des pensées obsessionnelles, notamment les premières pensées déclenchant le cycle infernal du TOC. En effet, les pensées intrusives (par exemple : est-ce que le gaz est bien fermé ?) déclenchent des pensées automatiques catastrophiques (ma maison peut brûler) suivies de pensées obligatoires préparant des actions destinées à neutraliser les pensées intrusives originales (il faut que je retourne pour vérifier le gaz encore une fois de plus).

Comme "ennemi invisible"
Les peurs obsessionnelles ressemblent à la crainte de l'invisible et les rituels sont sans fin, car on lutte contre l'invisible
Comme "Epidémie invisible" : Il existe un Iceberg de TOC
Selon J. Falret, "les malades peuvent conserver en public les apparences de la raison, et s'ils n'en faisaient eux-mêmes l'aveu, nul ne pourrait se doutait qu'il s'accomplit parallèlement en eux un double travail intellectuel, l'un extérieur, dont est témoin, et l'autre intérieur, qui n'a pour spectateur que l'intimité de la conscience. Ce travail exige une dépense excessive de force nerveuse et intellectuelle, donne lieu à une souffrance morale les plus pénibles..." Pour de multiples raisons, le patient cache son TOC et en même temps souhaite qu'on reconnaisse son mal et surtout lui apporte de l'aide. Ainsi, le TOC, pour la majorité des chercheurs en épidémiologie, représente une "épidémie invisible". Mais comme tout ce qui paraît "invisible", le TOC a été longtemps négligé tant par la recherche que dans la pratique.
Une patiente déclarait , «j'avais besoin de fond de moi-même que ça se voit ; C'est une maladie qui d'habitude ne se voit pas et ça pour moi était le plus difficile à vivre. Une fois, j'ai dit à ma famille que j'avais une seule envie de faire, c'est me tondre les cheveux pour attirer l'attention des autres sur mon problème"....

(Cf. Secret ; Honte ; Dissimulation)

Les ISRSs sont un "don du ciel" pour les patients souffrant du TOC
(Cf. Effet Anti-TOC ; Sérotonine ; Clomipramine ; Tactiques anti-TOC)
Il est actuellement impossible de parler du traitement du TOC sans évoquer les ISRSs (ou Inhibiteurs Sélectifs de Recapture de Sérotonine). Cette famille représente le traitement sélectif et privilégié du TOC. Après la confirmation de l'effet anti-TOC de la clomipramine, c'était le tour des ISRS pour montrer leur propriété de soulager et de réduire l'intensité du TOC. Actuellement, trois molécules appartenant à la famille des ISRSs sont approuvées dans le TOC : Fluoxétine, Sertraline et Paroxétine.
Du fait de la sélectivité de leurs effets neurochimiques, les ISRSs sont mieux tolérés que la clomipramine, ce qui évidemment améliore nettement la qualité de l'observance et la tolérance du traitement qui, rappelons le, doit être souvent de long cours. Enfin, la réponse sélective du TOC à cette famille de psychotropes a suggéré et supporté l'hypothèse d'un dérèglement de l'activité cérébrale du système sérotoninergique.

Il s'agit d'un péché capital typiquement obsessionnel.
La jalousie est un des péchés capitaux qui désigne la passion de l'âme qui naît de l'envie qu'on a de la gloire du bonheur d'autrui ou de l'amour-propre, qui nous fait craindre de perdre ce que nous possédons, ou ce que nous désirons de posséder.

Symptôme de TOC, la jalousie traduit les sentiments terribles de doute associés aux obligations de vérification. Le doute c'est le besoin de vérifier et la vérification consolide le doute ! L'exemple de la jalousie illustre bien l'aspect pathologique du comportement de vérification, car le rituel est "malade" et n'aboutit jamais à sa finalité pour apaiser l'esprit ; au contraire, la répétition des rituels ne fait que renforcer l'intensité contraignante des obsessions.
C'est le cas d'une patiente, âgée de 36 ans, mariée depuis 14 ans et mère de 2 enfants, qui souffre d'obsessions intenables de jalousie ; elle pense constamment que son mari, la trompe et son esprit est hanté par des images intrusives mettant en scène l'infidélité du mari avec des scénarios variés à contenu amoral... Ces pensées et images sont clairement jugées par la patiente comme irraisonnées et sans aucun fondement ; car, elle est en même temps totalement convaincue de l'amour et la tendresse de son mari. Cependant, sa vie quotidienne est parasitée par des obligations de vérification à la recherche de n'importe quel indice témoignant d'une affaire extraconjugale.
Longtemps rangée dans les délires émotionnels, la jalousie pathologique est plutôt un phénomène de TOC. C'est curieux que ces délires dits "émotionnels" soient plus sensibles aux antidépresseurs qu'aux neuroleptiques !

"Jusqu'à la dernière page, le choc de la roulette bat en lui d'une pulsation millénaire". "Je dois gagner à tout prix ; j'ai cette assurance fantastique ; je dois éternellement recommencer..." "Tous les joueurs sont des superstitieux". "Ce qui n'est qu'un jeu devient avidité, davantage même : le fond de sa propre défense, sa raison d'être".
On dit que certains sont obsédés par le jeu. Le Jeu Pathologique appartient à la catégorie des "troubles de contrôle des impulsions". Il désigne une pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
- Préoccupations par le jeu
- Besoin de jouer avec des sommes croissantes, pour atteindre l'état d'excitation désiré
- Efforts répétés mais, infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu
- Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d'arrêt
- Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
- Retour incessant au jeu même après avoir perdu
- Mensonges à son entourage ou à son thérapeute pour dissimuler l'ampleur réelle des habitudes de jeu
- Actes illégaux (falsification, fraudes, vols, détournement d'argent) pour financer sa pratique du jeu
- Mise en danger ou perte d'une relation affective importante, d’un emploi ou des possibilités d'étude ou de carrière à cause du jeu
- Dépendance aux autres pour obtenir de l'argent et se sortir de situations financières désespérées due au jeu.
Le Jeu pathologique représente un exemple typique du spectre "impulsif compulsif" et semble correspondre à un état associant des éléments obsessionnels compulsifs et bipolaires. Certaines études ont montré des bénéfices possibles avec les mêmes psychotropes qui sont efficaces dans le TOC.

Lié à la lettre Hod (splendeur, gloire) et placé sous le nombre huit, symbole de la conscience, cet arcane nous conseille la vigilance et indique la nécessité de maintenir l'équilibre et l'harmonie en soi, d'agir avec impartialité et intégrité, en bref, établir une discipline de vie. Soumission aux usages et aux conventions, méthode, minutie, routine... Subalterne sachant obéir mais incapable d'initiative... résonne avec la Personnalité Compulsive.

Ou le Secret de la Création ;
Base de la connaissance ésotérique des rabbins, la Kabbale est une doctrine philosophique remontant à Moïse et transmise par les initiés. Les rapports fondamentaux entre Dieu, les Anges, les Astres et le Monde sont contenus dans les lettres, les nombres et les symboles. De ce principe, découlent les croyances de kabbalistes sur l'influence des astres, des esprits et sur les propriétés symboliques des êtres et des choses.
Dans la pensée obsessionnelle, on retrouve des similitudes avec les hypothèses et les interprétations kabbalistes (donner un sens à un chiffre ; utiliser des formules pour conjurer un malheur...)

Comme s'en laver les mains
"Le lavement des mains ne rend pas l'âme nette" (Jean de Lacépède)
C'était une ancienne coutume, dans l'Antiquité, par laquelle celui qui était accusé de meurtre et qui voulait montrer son innocence prenait de l'eau et s'en lavait les mains en présence du peuple, pour bien montrer qu'elle restait claire et limpide.
Au-delà de ce sens, maintenant figuré (se décharger de la responsabilité), survit l'idée de la purification attachée à cette extrémité, la main, qui est très longtemps restée symbole de travail et de saleté.
Lorsque cette propreté devient une manie, que le lavage devient rituel, qu'il occupe chaque instant de la journée, lorsque vingt à cent fois le lavage des mains se répète, on parle alors de TOC. Lavage, purification, répétition... témoignent d'une profonde anxiété et parfois d'un trouble assez sévère qu'il ne faut pas négliger. C’est probablement la forme la plus connue du TOC.
"Je me lavais énormément les mains ; je lavais le robinet puis les mains puis le robinet avec le tuyau qui doit être également bien propre... c'était une série de 7 fois de suite ; sitôt que ma main dérapait sur un objet, je devais recommencer tout le processus... et souvent dans le doute de m'être trompée sur le comptage du lavage, il fallait recommencer tout le processus..." ; "Mon souvenir le plus terrible c'était la machine à laver... il fallait qu'elle soit lavée avant usage ; donc je savonnais le dessus et surtout il fallait tout rincer après, avec les mains et jamais avec une éponge. Puis, il fallait laver l'intérieur de la machine 6 à 7 fois avant de s'attaquer à la 2e porte... Quand la machine était en marche, j'avais un peu de repis, mais venait après la cérémonie du linge. Mon obsession était que les ficelles touchent mes cheveux ; évidemment les ficelles étaient bien lavées et rincées. Alors, c'était un soir du mois d'Août et l’on devait partir en vacances. Ce soir est inoubliable parce que je n'arrivais pas à terminer mes cérémonies de linge ; je n'arrivais plus à m'arrêter entre le lavage des mains, des robinets, de la machine, des ficelles... et il y avait toujours quelque chose qui allait de travers et je passais mon temps entre la cuisine, la salle de bains et la penderie... Il était environ 4 heures du matin, je hurlais en appelant au secours : "maman, aides moi, je t'en supplie !". J'avais l'impression que mon cerveau était bloqué et que j'allais mourir"... "Quand ma mère est morte, c'était un grand choc pour moi ; Moi, ce que je voulais, c'était mourir, mais malheureusement c'est ma mère qui décède. Avant sa mort, elle m'a dit : tu n'as pas le droit de te détruire ; je ne t'ai pas mise au monde pour que tu te détruises". Ainsi en plus de la contrainte de vivre avec le TOC, vient s'ajouter les remords qu'on a pu causer involontairement aux proches.

Primaire ou secondaire

La lenteur est une des manifestations visible du TOC. Elle est souvent remarquée dans la famille mais aussi à l’école ou au travail. C’est aussi un mot souvent utilisé par les proches pour décrire le malade atteint de TOC : « exemples ».
La lenteur est à mettre en relation avec les compulsions qui entraînement un ralentissement général dans les activités, particulièrement lorsqu’il s’agit de symétrie, d’ordre et surtout de perfectionnisme. Le geste doit être effectué avec attention puisqu’il doit être parfait, il est donc lent. Mais les obsessions entraînent aussi une lenteur, dans le sens où elles parasitent l’activité mentale du patient et l’empêche de se concentrer correctement. Ce qui s’apparente donc a de l’inattention ou à un ralentissement de la pensée est en fait un « effet secondaire » observable de l’idée obsessionnelle.
La lenteur n’est pas un symptôme spécifique au TOC. Il est aussi observé dans la dépression majeure avec un ralentissement dans les activités quotidiennes et dans la pensée. Chez une personne atteinte de TOC, la survenue soudaine d’un ralentissement peut être un signe d’apparition d’un épisode dépressif. Il convient alors d’en faire part à son médecin.
Une lenteur excessive a aussi été regroupée en syndrome nommé SLO (Syndrome de Lenteur Obsessionnelle). L’isolement de ce syndrome a été inspiré par les travaux de Pierre Janet (1903) qui a décrit "l'Etat Psychasthénique" du TOC comme une prédisposition à l'incomplétude avec des sensations internes d'imperfection et d'insatisfaction. Cependant, c'est Rachman qui a été le premier à individualiser en 1974 le "SLO primaire" à partir d'une dizaine de vignettes cliniques. Le tableau clinique du SLO est dominé par une hyperméticulosité pathologique dans la réalisation des tâches de la vie quotidienne avec une absence relative de pensées obsédantes, de rituels ou d'autres conduites réductrices de l'anxiété. Le terme "Orderliness" est aussi utilisé pour désigner un mode fixe d'exécution d'une activité, même banale, de manière parfaite avec une séquence précise et correcte. Dans cette forme particulière, la perception ainsi que la consommation du temps sont pathologiques.
Rachman pensait que la lenteur aurait pour finalité de limiter l'affrontement du patient aux stimuli évoquant ses malaises et par conséquent prévenir l'émergence des symptômes obsessionnels ou compulsifs. Dans notre enquête, la lenteur était associée à un nombre élevé de symptômes, notamment des obsessions, suggérant l'idée que la lenteur serait plutôt secondaire à une sémiologie riche et complexe.
Contrairement aux autres syndromes obsessionnels, la lenteur ne fait pas partie des "obsessions normales". En effet, contrairement aux autre facteurs, le score du facteur "lenteur" du questionnaire MOCI (ref) est presque nul dans les groupes témoins.
Les résultats d'une large étude française ont montré que le SLO ne représente pas un phénomène bénin et que sa conception devrait être plus large que celle qui a été proposée initialement par Rachman. Il devrait être davantage utilisé comme un indicateur non-spécifique de sévérité, un marqueur d'un sous-groupe clinique et-ou un témoin d'une co-morbidité dépressive. Cependant, dans son rapport initial, Rachman n'a pas écarté la possibilité que la lenteur soit secondaire aux rituels.

"Ah, les lignes sur les trottoirs de New York m'énervent ; elles ne sont pas bien droites" (Jack Nicholson, dans le film "Pour le Pire et le Meilleur"). "Mon fils a une drôle façon de traverser la rue ; son pied doit être posé en pleine bande blanche ou noire ; jamais fallait couper les lignes !" raconte le père d'un garçon souffrant de TOC.
Lignes comme Frontières ; passage d'un territoire à un autre ;
Lignes comme symétrie "Il faut qu'elles soient bien droites et parallèles"

« Faire la liste de mes listes »

Faire des listes est un phénomène compulsif lorsqu’il devient excessif. Il peut être observé dans le TOC ou comme un trait d'une POC, s’il n’est pas critiqué par la personne. Les patients atteints de TOC font souvent des listes de rituels à faire ou déjà faits, des listes des évènements vécus dans la journée, etc.
« J'ai l'habitude de faire des listes, que je rature et refais sans cesse. Par exemple, la liste du processus de ma toilette, les listes des affaires à mettre en poche (en hiver ou en été ; en auto ou en réception), la liste des affaires à répartir sur ma table de travail (peur obsédante de perdre quelque chose ou d'être volé). Je fais même une liste de mes listes !" "Pourquoi je fais ces listes ? c'est pour échapper à la question "ai-je oublié quelque chose ?" ou "ai-je bien fait ?"... »
On pourrait presque se demander si la liste ne substitue pas la mémoire. Pourquoi fait-on une liste de course ? Pour ne pas oublier, pour être sûr d’avoir acheté tout ce dont on avait besoin. Peut-on faire nos courses sans liste ? Oui. Lorsqu’on est atteint de TOC, on fait une liste pour ne pas oublier, pour être sûr d’avoir tout fait. Mais si oublier quelque chose sur notre liste d’articles n’est pas dramatique, pour une personne atteinte de TOC c’est un moment d’anxiété important. Faire des listes c’est écrire pour contrer l’angoisse du TOC. Alors la liste des malades ne serait pas vraiment un substitut de mémoire, mais davantage le résultat d’un manque de confiance en sa mémoire et une attribution d’anxiété excessive à chacun des éléments notés sur cette liste.
La liste peut aussi être associée à un rituel plus complexe : vérifier l’exactitude de sa liste, vérifier l’exécution correcte des éléments notés sur la liste, réecrire/relire la liste, etc. L’ensemble de ces rituels peut durer parfois plusieurs heures et être la principale plainte du malade. Les listes peuvent aussi envahir l’ensemble de la journée du patient : tout est écrit sur liste, la journée entière respecte une liste précise de choses à faire ou ne pas faire. Les listes ne laissent presque plus de place au plaisir et à l’imprévu. Le TOC est listé et régule la vie du malade. C’est par exemple le cas de Julien, âgé de 16 ans, qui avait le besoin de tout noter, et surtout de préparer inlassablement des listes pour organiser toutes ses activités quotidiennes. Chaque liste devait par la suite être lue et relue des dizaines de fois avant la réalisation de la tâche en question, puis il était important de vérifier si tout ce qui a été inscrit sur la liste était bien respecté. Cela dit, la toilette matinale exigeait plus de 3 heures de préparation "il y eût des jours où je terminais ma toilette vers la fin de l'après-midi !".

(cf. Péché ; Sexe ; Passions)

La Luxure est un des péchés capitaux, qui comprend sous lui tout ce qui concerne la paillardise (pêché de la chair) et l'impudicité (vice opposé à la chasteté, à l'honnêteté). La luxure. est le péché qui damne le plus de monde.
Dans les obsessions à thème sexuel ou sacré, c'est le symptôme en soi qui est impudique. Comme le cas d'un médecin pédiatre, âgé de 50 ans, victime depuis plus de 15 ans, d'obsessions graves d'impulsions pédophiliques. Ces pensées sont constamment rejetées et contrôlées mais au prix de souffrances et de détresse. Pour compenser cette lutte insistante contre les impulsions pédophiliques, ce patient se livrer à des cérémonials de fétichisme compulsif avec une fréquentation compulsive des prostitués. Ces conduites étaient, bien entendu, fortement culpabilisées.

« je viens vous voir parce que je suis trop maniaque »

C’est un mot qui revient fréquemment dans les discours des patients ou de leur proche. Il est alors utilisé dans le sens familier : être scrupuleux, minutieux, tatillon, soucieux de l’ordre, du détail ou de la propreté. Mais « maniaque » en psychiatre a un tout autre sens. C’est un terme que l’on emploie pour décrire une humeur exaltée, une euphorie. Quand on est dans une période maniaque c’est que l’on est excessivement gai, insouciant et cet état nous dépasse, il n’est pas contrôlable.
La maniaquerie, dans le sens familier du terme, peut s’observer dès l’enfance. "Déjà assez petite, j'aimais aider ma mère à faire la vaisselle et à repasser et je me rappelle toujours ma mère me criant « mais bon sang dépêches toi » et moi je répondais, «je ne peux pas, il faut que ce soit propre ». Pour la vaisselle, je mettais environ 3 heures ; chaque assiette devait être lavée et relavée à plusieurs reprises... c'était infernal... Il y avait aussi les robinets ; avant de toucher à quoi que ce soit, il y avait le processus de lavage des mains et celui des robinets. Il fallait que les robinets soient aussi bien propres. Alors c'était des cycles interminables de 6 à 10 fois de lavage pour chaque cycle... Mon médecin psychiatre disait que c'était des "Obsessions", mais pour moi c'était de l'hypermaniaquerie !! Je n'avais pas peur ni des microbes ni des maladies ; seulement, j'étais obligée de faire les choses comme ça ». Dans ce cas, on trouve la différence entre une "obsession" (être préoccupé par la contamination) et une "compulsion cognitive" (devoir accomplir une tâche d’une façon bien précise ou en répétant un nombre précis de fois). La maniaquerie peut être la résultante d’une obsession ou d’une compulsion cognitive. Elle peut être aussi liée à une personnalité obsessionnelle compulsive (cf. POC), et dans ce cas elle n’est pas une source de souffrance pour la personne.

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Textes de référence
Loi 78-17 du 6 janvier 1978 Loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
Loi du 29 juillet 1881 Loi sur la liberté de la presse
Loi 2000-719 du 1er août 2000 Extrait de la loi portant sur la responsabilité des prestataires techniques

"Le Chevalier va jouer contre la Mort ;
Il y mettra toute son intelligence ; Il n'y a pas d'enjeu, et la partie est perdue d'avance. Telle est la position apparente de l'obsessionnel" (la partie d'échecs dans le film d'Ingmar Bergman, "Le Septième Sceau")
Analysée, la symptomatologie obsessionnelle renvoie au vœu de mort refoulé ; Ce vœu ne se dévoilera que dans le transfert, quand sera l'objet. C'est d'ailleurs la première analyse publiée par Freud ("l'Homme aux Rats") où l'on voie fonctionner le transfert comme seul agent de la "cure".
Mlle K., 23 ans, souffrait d'une seule obsession ; elle était obsédée par le mot "MORT". Elle passait son temps à traquer les endroits où ce mot figurait, à l'effacer, déchirer des pages, éteindre la télé, fuire une conversation, jamais assister à des funérailles ou passer près d'un cimetière... malgré le fait qu'il existait une seule obsession, les conséquences dans la vie de Mlle K. étaient dévastatrices. Rapidement après l'installation de cette obsession, elle a fini par être cloîtré dans sa chambre afin de se mettre à l'abri du mot "MORT". Tous les traitements ont été essayés et en raison de la sévérité de ce cas, il était question de poser l'indication d'une psychochirurgie.

Chaque trouble psychiatrique a ses mots propres.

Dans cette rubrique "CTAH Pedia", nous présenterons les caractéristiques des troubles soignés au CTAH à travers des mots. Le TOC sera abordé en premier à travers un ensemble de mots que les malades ont choisis pour mieux représenter leur TOC. Cette liste a été élaborée par le Dr Hantouche et incluse dans l'enquête nationale "ABC-TOC" (enquête mise en place par l'AFTOC) qui a rassemblé 615 personnes souffrant de TOC. Des analyses factorielles ont été réalisées sur la liste des mots du TOC. Ces analyses ont montré que les mots du TOC se répartissent en 10 sous-groupes qui vont servir de présentation dans cette rubrique.

Le lecteur peut utiliser cette présentation comme un guide qu'on a désigné « MOTOC ». Ce guide permettra de mieux comprendre le trouble par ses mots, comment il se manifeste, comment il est vécu et exprimé par les personnes qui en souffrent.
Depuis les premières descriptions remontant au XIXe siècle, le TOC désigne un trouble sui generis, caractérisé par la spécificité de ses deux principaux symptômes : « obsessions » et « compulsions ». D’une façon générale, le sujet en proie de ces maux reconnaît qu’ils sont le produit de ses propres pensées. Ils s’imposent à lui sans qu’il puisse les gouverner ni les contrôler. Dans tous les cas, l’accent est mis sur le caractère répétitif, désagréable, exagéré voir irraisonné des troubles.
L’univers syntaxique des obsessions évoque la hantise, la possession, l’idée fixe, l’impulsion, le scrupule, la superstition, la responsabilité… qui renvoient à des catégories ou typologies symptomatiques liées à la saleté-souillure, au doute, à la perfection, à la symétrie… De même, les compulsions décrivent des univers de comportements comme toucher, laver, nettoyer, vérifier, ranger, répéter, compter, amasser, faire des va et vient, faire des listes, prier, éviter, procrastiner…, des actions évoquant le cérémonial, le rite, l’habitude, les routines, et surtout la contrainte…
L’objet de cet ouvrage n’est pas seulement de répertorier chaque type d’obsessions ou de compulsions, mais de permettre de mettre à jour les familles de mots, de dégager une syntaxe, un verbatim qui aideront malades, familles et soignants à appréhender ce trouble. Aujourd’hui, mieux repérer et connaître la diversité des TOCs s’avère un atout précieux tant dans le dépistage du trouble que dans les avancées de la recherche clinique, biologique, génétique et thérapeutique. Les TOC ne se limitent pas à des vérifications ou lavages de main excessifs. Même si ces symptômes sont les plus fréquemment observés, d’autres malades amassent des pots de yaourts, ont peur d’avoir étouffé un enfant avec un sac dans la rue, comptent les pavés sur lesquels ils ont marchés,
Chaque mot sera détaillé de manière à lui donner un sens à travers les vocables universels, les données de la recherche médicale et le vécu des patients ou de leurs familles.
Au premier regard, l'analyse factorielle des mots du TOC confirme la richesse sémiologique du TOC avec des regroupements syndromiques et phénoménologiques qui cadrent bien avec les approches modernes du trouble. C’est une occasion de faire un traité du TOC à partir de simples mots évocateurs et mieux à travers des « nuages » de mots formant des composantes significatives de la maladie obsessionnelle compulsive.
On ne saurait trop souligner l’idée que l’assemblage du tableau clinique du TOC répond à une logique singulière, qualifiée d’absurde ou d’irrationnelle pour ceux qui sont (ou restent) étrangers à ce trouble, mais dont il faut reconnaître qu’elle se trouve bel et bien à l’œuvre chez les patients concernés.
Ce travail a pu voir le jour grâce au concours des patients (jeunes et adultes), des familles et des psychiatres et psychologues (experts de ce trouble) qui les entourent.

Nous invitons les visiteurs de ce site de réagir à la définition de chaque mot en nous envoyant leur texte par e-mail.

PREMIER EXERCICE

Consulter la liste MOTOC et cocher les mots qui illustrent au mieux les symptômes de votre TOC et le vécu de ce trouble

LISTE MOTOC

L1 - COMPULSIVITÉ - CONTROLE
❒ Contrôle
❒ Exactitude
❒ Habitude
❒ Lenteur
❒ Listes
❒ Maniaqueries
❒ Nickel
❒ Ordre
❒ Perfectionnisme
❒ Rangement
❒ Règles
❒ Repères
❒ Répéter
❒ Rigidité
❒ Routine
❒ Symétrie
❒ Tâches
❒ Temps
❒ Vérifications

L2 - CONTRAINTE - CONSCIENCE
❒ Absurdité
❒ Conscience
❒ Contrainte
❒ Dissimulation
❒ Enfance
❒ Enfer
❒ Évitement
❒ Focalisation
❒ Gouffre
❒ Hantise
❒ Idée fixe
❒ Impulsion
❒ Insatisfaction
❒ Intrusion
❒ Questions
❒ Quotidien
❒ Sans issue
❒ Volonté

L3 - CROYANCE
❒ Bien et mal
❒ Confession
❒ Conjuration
❒ Croyances
❒ Diable
❒ Éternel
❒ Lignes
❒ Luxure
❒ Péché
❒ Pensée magique
❒ Prier
❒ Religion
❒ Sacré
❒ Sexe
❒ Voler

L4- CONSOMMATION
❒ Apparence
❒ Bénéfices
❒ Carrefour
❒ Célèbre
❒ Consommation
❒ Coup de foudre
❒ Culture
❒ Famille
❒ Force
❒ Gourmandise
❒ Humour
❒ Jalousie
❒ Orgueil
❒ Regard
❒ Shopping
❒ Urgence

L5- CONTRAT AVEC LE DIABLE
❒ Addiction
❒ Caricature
❒ Contrat
❒ Ennemis
❒ Exposition
❒ Hérésie
❒ Hiérarchie
❒ Hypocondrie
❒ Parasite
❒ Pensée prison
❒ Possession
❒ Rigidité
❒ S’arracher les cheveux
❒ Saccades
❒ Sadique
❒ Secrets
❒ Séquences
❒ Spirale
❒ Tarauder
❒ Tyrannie

L6- COLÈRE (DÉPRESSION)
❒ Agressivité
❒ Automutilation
❒ Colère
❒ Crises
❒ Délire
❒ Dépression
❒ Double
❒ Folie
❒ Honte
❒ Querelles
❒ Scandale
❒ Suicide
❒ Violence

L7- CONTAMINATION
❒ Bain
❒ Contamination
❒ Invisible
❒ Lavage – nettoyage
❒ Odeur agressive
❒ Purifications
❒ Saleté – Souillure
❒ Sida
❒ Territoire
❒ Toucher

L8- CÉRÉMONIAL - COMPTAGE
❒ Agitations forcées
❒ Cérémonial
❒ Compter
❒ Conjuration
❒ Image mentale
❒ Nombres
❒ Rituel
❒ Superstitions
❒ Tics
❒ Va et vient

L9- CULPABILITÉ
❒ Anxiété
❒ Culpabilité
❒ Doute
❒ Mort
❒ Pensée catastrophique
❒ Peurs et phobies
❒ Responsabilité
❒ Scrupules

L10- COLLECTION
❒ Amasser
❒ Avarice
❒ Collection
❒ Excentricité
❒ Paresse
❒ Voler

Découvrez jour après jour et semaine après semaine les détails de chaque mot de la liste MOTOC

Dans le projet MOTOC, les analyses factorielles ont révélé la présence de 10 facteurs (cf. les posts MOTOC - facteurs 1 à 10).
Ce projet fait partie de l'enquête nationale "ABC-TOC" réalisée en collaboration entre le Dr Hantouche et l'AFTOC.

Dans ce post, le Dr Hantouche présente les analyses statistiques comparant les scores individuels sur chaque item dans 2 groupes :

- Groupe Adhérents AFTOC  (429 patients) = groupe AFTOC
- Groupe des Non Adhérents (172 patients) = groupe PSYTOC

Les tableaux qui suivent présentent les comparaisons avec des différences statistiquement significatives

Facteur 1 : COMPULSIVITÉ - CONTROLE

Facteur 2 : CONTRAINTE

Facteur 3 : CROYANCE
Absence de scores différents

Facteur 4 : CONSOMMATION

Facteur 5 : CONTRAT

Facteur 6 : COLÈRE

Facteur 7 : CONTAMINATION

Facteur 8 : CÉRÉMONIAL

Facteur 9 : CULPABILITÉ
Absence de scores différents

Facteur 10 : COLLECTION

Au total, on compte 33 mots (et 8 facteurs sur 10) dont les scores moyens sont plus élevés dans le groupe AFTOC versus PSYTOC. C'est un indice que les formes cliniques du TOC chez les adhérents à l'AFTOC sont plus intenses ou sévères. Est-ce un facteur qui explique la motivation d'adhérer à une association de patients ? (NB : l'enquête MOTOC a été réalisée en 2000-2001). Il est possible que les conditions qui conduisent les patients à adhérer varient avec le temps.
Je vais demander à Christophe DEMONFAUCON, président de l'AFTOC, son opiniion sur ces résultats.

Opinion de Christophe Demonfaucon
La sévérité oui, sans doute, mais également le fait d'une connaissance, ou d'une attention plus aiguisée, plus amplifiée par le fait d'échanger et de s'informer au sein d'une association ?
Par exemple : exposition.
A suivre

Dans le projet MOTOC, les analyses factorielles ont révélé la présence de 10 facteurs (cf. posts MOTOC facteurs 1 à 10).
Ce projet fait partie de l'enquête nationale "ABC-TOC" réalisée en collaboration entre le Dr Hantouche et l'AFTOC.

Dans ce post, je présente les analyses statistiques comparant les scores factoriels dans 2 groupes :

- Groupe TOC avec tempérament cyclothymique (297 patients)
- Groupe TOC sans tempérament cyclothymique (263 patients)

Comme les facteurs MOTOC ne comportent pas le même nombre d'items, les scores factoriels ont été calculés afin de se ramener à 10 items par facteur. Somme des scores à chaque mot X 10 / Nb de mots dans le facteur.

Les scores factoriels ainsi que les scores à chaque mot ont été comparés entre les deux groupes de sujets (test de Student sur séries indépendantes).

Comme on le constate, les différences sont statisquement significatives pour l'ensemble des scores factoriels - ce qui signifie que le TOC cyclothymique est une forme cliniquement plus riche, plus intense et plus sévère que le "TOC isolé" non cyclothymique. La cyclothymie agirait comme un amplificateur des dimensions classiques du TOC ainsi que des complications ou comorbidités (dépression, colère, anxiété, culpabilité, suicide...)

« Ce n'est pas tout à fait nickel »

Tout n’est peut être pas tout à fait nickel ! C’est un mot que l’on entend souvent prononcé par les patients, ou la famille : « il faut toujours que ce soit nickel… ». Cette expression, signifiant à la base « qui n'est pas complètement lucide, sain d'esprit », renvoie à deux notions importantes dans le TOC : la contamination et le perfectionnisme.
On retrouve Nickel dans un usage familier pour quelque chose qui est « d'une extrême propreté », par allusion à l'aspect brillant d'une pièce de nickel polie. C’est aussi un équivalant à "n'être pas net", une expression qui s'applique à une personne jugée douteuse à propos de sa propreté, de sa moralité ou de ses capacités mentales. Pour les personnes atteintes de TOC, ce qui est nickel est parfaitement propre, parfaitement sans danger, non contaminé. Ce mot renvoie donc bien sûr à la notion de contamination, de saleté, très présente dans le TOC.
Nickel renvoie aussi à la notion de perfection, avec le sens familier de quelque chose d’impeccable, de parfait. « Ton devoir est nickel ! ». On retrouve alors les notions d’imperfection et d’incomplétude développées par Janet (1903). Il suppose que la pierre angulaire des patients atteints de TOC serait une impression envahissante que quelque chose ne va pas, que l’environnement n’est pas nickel !

« Je suis horrifiée et hantée par le chiffre 18 ; probablement parce que 18 c'est 3 fois 6, donc 666, la marque du diable... Le pire, c'est lors de mon installation récente à New York ; mon numéro de téléphone comportait 6 fois le chiffre 6... ; Probablement, c’est le hasard qui m’incite à faire l’exposition, donc à me soigner ». C’est la magie des nombres (cf. Kabbale).
La puissance des nombres dont est victime certains patients obsessionnels qui sont dans l’obligation de faire les choses un certain nombre de fois et surtout de respecter scrupuleusement ces nombres « puissants ».

"Lorsqu'on a quelqu'un au nez"
Comme une sensibilité excessive aux odeurs
Comme "Odeur Agressive"
Bien que l'odorat soit peu développé chez l'homme, sa forte valeur métaphorique transparaît dans le langage commun avec de nombreuses expressions d'origine cynégétique, comme par exemple "lorsqu'on a quelqu'un dans le nez", c'est qu'à l'instar de l'animal qui sent sa proie, on l'a identifié à l'odeur et qu'on est prêt à lui sauter dessus. Sa présence nous est alors si insupportable qu'on ne peut plus le sentir. En voici le témoignage d'une patiente atteinte de TOC :
"je ne supportais pas l'haleine de mon père ; ainsi, avec l'aide de ma mère, j'ai réussi à obliger mon père de manger et dormir dans la cave. Quand je repense à cette période, je m'en veux à mort... Comment j'ai pu laisser mon père pourrir dans cette cave ??". Il était question dans la préparation du DSM-IV, de proposer une nouvelle entité, "Trouble : Odeur Agressive", caractérisé par des préoccupations obsédantes par les odeurs associées à des réactions émotionnelles excessives et des conduites d'évitement.
"J'aimerais en revenir à la vie instinctuelle des obsédés... Notre patient était un flaireur qui, tel un chien, reconnaissait dans son enfance tout le monde d'après l'odeur, et pour qui, adulte, les sensations olfactives importaient davantage qu'à d'autres... J'ai trouvé des faits semblables chez d'autres névrosés, obsédés et hystériques, et j'ai appris à tenir compte, dans la genèse des névroses, du rôle d'un désir olfactif disparu depuis l'enfance..." (Freud, l'Homme aux Rats)

« Je ne peux pas partir si mon appartement n’est pas en ordre »

La quête inlassable de l’ordre, l’habitude excessive de mettre de l’ordre dans ses affaires, ou être constamment obsédé par l’ordre et la symétrie sont des symptômes que l’on observe fréquemment chez les personnes atteintes de TOC. C’est aussi une des obsessions les plus « méchantes » du TOC. Il existe des patients obsessionnels qui sont contraints en permanence de placer les objets (ranger ses livres, garer sa voiture) ou de faire les choses (comme enfiler ses vêtements) d’une manière identique et parfaite. C’est l’exemple d’une très jeune patiente, (malade dès l’âge de 6 ans) qui passait son temps à démêler les franges des tapis ; elle était incapable de commencer son travail avant de passer des heures à aligner ses livres, crayons et règles… Ce besoin d’ordre peut être associé à une pensée magique (si je ne place pas cet objet à telle place , il va arriver telle chose) ou non (cf Chapitre XXX, pensée magique).
Peut-on dire que l’on n’est pas obsessionnel si l’on n’est désordonné ? Non, ordre versus désordre ne traduit pas la différence obsessionnel versus non obsessionnel. Le chaos ne suffit pas pour échapper à la névrose. En fait, plus que la présence ou absence, c’est la qualité de l’ordre qui est perturbée dans le TOC. Ainsi Lantéri Laura parle d’ordre non fonctionnel qui règne dans la névrose obsessionnelle.
« Le TOC de mon fils me donnait l’ordre de changer mon comportement ». Ordre, comme donner l’ordre aux autres pour se plier aux caprices du TOC. Les proches des personnes atteintes de TOC subissent le TOC de façon directe. C’est par exemple le cas d’un adolescent de 15 ans qui demandait à sa petite sœur de replacer correctement ses affaires, ou d’aller lui chercher un objet. L’implication de la famille dans les TOC est un terrain propice pour le développement du trouble : « plutôt que d’affronter le rituel désagréable, je demande aux autre de faire l’action ». Au début, ces ordres sont difficiles à refuser : comment refuser d’apporter de l’aide quand une personne que j’aime est malade et a besoin de moi ? Puis les demandes se font de plus en plus nombreuses, on observe même des crises de colère du malade en cas de refus. L’ensemble des compulsions peut être ainsi « évité » par le patient et le TOC perd presque sa pénibilité, à tel point que les plaintes des familles deviennent souvent plus importantes que les plaintes du malade. Certains patients obsessionnels sont donc qualifiés de tyranniques et toute la famille devient l’esclave du TOC…

"L'orgueil est le premier des péchés capitaux.
C'est ce péché qui a précipité les mauvais anges dans l'abîme car ils eurent l'orgueil de se comparer à Dieu."
Orgueil, comme une façon particulière de parler de son TOC, malgré la souffrance engendrée. L'exemple de Mlle M, âgée de 36 ans et obsédée par la souillure (extérieure et intérieure) avec des rituels infernaux et interminables de lavage, de nettoyage... À cause de son TOC, elle était obligée de vivre seule, car ne supportant pas l'intrusion des autres dans son territoire ; les rares invités habilités de pénétrer son "sanctuaire" étaient forcément obligés de subir systématiquement un cérémonial complexe de décontamination qui doit se dérouler dans un SAS à l'entrée de son domicile. En écoutant son récit, on était surtout frappé par les sentiments omniprésents d'orgueil, une certaine fierté arrogante traduisant l'omnipotence du symptôme obsessionnel et ceci malgré les sentiments de détresse causés par les tâches "herculéennes" de nettoyage et les conséquences sociales du TOC.
L'obsessionnel est prisonnier de son monde et de ses rituels. Ainsi, dans le TOC, le sujet est incapable de se décentrer ou d'aller vers le monde de l'autre. Il est ainsi victime d'une psychopathologie autocentrée !

Le TOC est comme un parasite de l'esprit
Des mots neutres, des bribes de phrases, des sons peuvent également parasiter l’esprit de certains patients obsessionnels. Comme obsessions musicales : « pendant 30 ans, un fermier américain n’a pu se défaire d’un air de violon, six notes aussi répétitives que lancinantes qui lui trottaient constamment dans la tête. Un vrai cauchemar ! »
Dans le manuel de H. Ey (1960), on lisait : « … Le caractère forcé de sentiments, d’idées ou de conduites qui s’imposent au sujet et l’entraînent dans une lutte inépuisable, sans qu’il cesse pourtant de considérer lui-même ce parasitisme incoercible comme dérisoire. D’où les caractères classiques des obsessions : incoercibilité, automatisme, lutte et conscience de la maladie… ».

Se tourner les pouces
Dès le XVI° siècle, le pouce est associé à la paresse ; ainsi de nombreuses expressions le montrent, p ex "les pouces à la ceinture" (oisiveté de l'homme au travail) ; puis "ne pas se fouler les pouces» , "se rouler les pouces"...
La Paresse est un des sept péchés capitaux, qui est la cause des péchés d'omission. Elle est aussi un vice moral, une nonchalance, une fainéantise qui empêche au sujet de faire son devoir ou de vaquer à ses affaires. L'art de la paresse est une jouissance alors que la lenteur obsessionnelle est épuisement et ultime évitement ! C'est l'exemple d'un jeune patient, âgé de 14 ans, conduit la première fois par ses parents, car inquiets et exaspérés des conduites jugées totalement "bizarres" et incompréhensibles : "C'est fou, il lui faut une heure pour avaler le bol de lait, 2 heures pour choisir ses habits le matin, et parfois une demi-heure pour nouer les lacets...". Il existe des TOCs où le tableau clinique est dominé par une hyperméticulosité et une lenteur donnant le change d'un état de paresse et de fainéantise. Au contraire, le jeune patient était constamment contraint d'exécuter chaque activité même les plus banales, de la manière la plus parfaite tout en respectant des séquences précises et correctes. Dans ce contexte, beaucoup d'activités étaient différées ou simplement jamais réalisées !

(cf. Lenteur ; Psychasthénie)

TOC : quand c'est pathologique ?

Comme l'anxiété et la peur, les obsessions et les rituels sont en général des phénomènes inhérents à la nature humaine. Ainsi, le caractère "physiologique" des obsessions et des compulsions doit être respecté si les manifestations sont banales, passagères, réactionnelles à un stress précis ou à un événement important ou vital... Qui n'a pas un jour des pensées de doute ou agressives, qui n'a pas eu la pulsion de laver ou de vérifier... Ainsi, il existe des obsessions et des compulsions qu'on peut qualifuer de "normales" ou "physiologiques".
Les exemples les plus évocateurs sont observés chez les jeunes sujets.

Pour être qualifiées de "pathologiques", les obsessions et les compulsions doivent répondre à certains critères (cf tableau). Cependant, la majorité de ces critères obéissent à la loi du jugement subjectif soit du patient soit d'un observateur (parent, conjoint ou médecin...). Ce qui signifie qu'il existe des cas où la frontière entre le normal et le pathologique n'est pas assez précise. Dans ces cas, c'est l'évolution dans le temps ou l'impact sur le fonctionnement du sujet qui permettent de préciser la nature pathologique des symptômes.

La notion de péché est complexe et diffère selon les confessions, les courants et les époques.
Etymologiquement, le mot péché voudrait dire "manquer la cible". désigner une transgression volontaire ou non de ce que celle-ci considère comme loi divine. Ce concept est fortement lié à la réflexion sur le mal.
Il est tentant de faire un rapprochement entre le péché et les symptômes du TOC. On peut discuter et analyser les manifestations du TOC à travers les sept péchés capitaux : Orgueil, Envie, Colère, Paresse, Gourmandise, Jalousie et Luxure. Ci-dessous une tentative de faire une correspondance entre les péchés capitaux et certains symptômes principaux du TOC

PÉCHÉS CAPITAUX ET SYMPTOMES CIBLES DU TOC

- ORGUEIL : LAVAGE- NETTOYAGE
- ENVIE : AMASSAGE - ACHAT COMPULSIF
- COLERE : IMPULSIVITÉ PERCUE
- PARESSE : LENTEUR - PROCRASTINATION
- GOURMANDISE : BOULIMIE COMPULSIVE
- INFIDÉLITÉ/ JALOUSIE : DOUTE - VÉRIFICATION
- LUXURE/ CUPIDITÉ : OBSESSIONS et ADDICTIONS SEXUELLES

En côtoyant des patients souffrant du TOC, j'ai été constamment fasciné par la complexité des symptômes et surtout les particularités du vécu du trouble. Dans le TOC, la lutte des patients est le mieux illustrée par un équilibre constamment renouvelé entre "l'agressivité - impulsivité" (émotions hostiles) et les conduites de ritualisation (résistance, répression, neutralisation...), toujours dans un climat de contraintes, d’obligations, de violences et de forces... Donc, un conflit entre la ténacité pulsionnelle et l'empire tyrannique de la volonté qui est au cœur des obsessions - compulsions et qui en même temps est au cœur de la dynamique du péché. Est-ce que la connaissance des péchés capitaux permettait-elle de mieux comprendre (une autre lecture) les obsessions - compulsions ? Sans faire une étiologie "morale" du TOC, une cartographie du péché peut aider à cerner la spécificité et certaines caractéristiques du TOC.

"J'ai l'impression que quelque chose de très grave peut m'arriver, et je ne peux jamais être sûr d'avoir éloigné le danger. Vérifier les choses pour empêcher une catastrophe, ça m'est naturel. Je ne sais pas pourquoi. C'est un devoir qui est en moi, et je ne peux faire autrement" (de Maupassant).
Dans l'analyse des obsessions, il est important d'aider le sujet à mettre à jour la pensée catastrophique qui est enfouie dans la masse des obsessions et des rituels. Une fois repéré, il convient de la discuter, d'estimer sa probabilité, de la confronter avec la réalité... et surtout aider le sujet à ne pas tomber dans le piège de confondre une pensée catastrophique et sa réalisation.

Selon la jeune C.C, les Pensées Magiques sont des idées apparemment simples (nombres, prières, listes de mots), que l’on répète sans arrêt pour que notre angoisse cesse. « Pour moi, c’était le nombre 16 ; je faisais tous mes rituels seize fois, et si l’on m’interrompait, je les faisais 16 fois 16 fois. Si l’on m’interrompait encore, alors je faisais mon rituel qui, au départ, était un geste tout simple, 16 fois 16 fois 16 fois, et ainsi de suite. Pour me débarrasser de ces Pensées Magiques, j’ai eu beaucoup de mal. Je m’énervais et me mettais souvent en colère contre ma famille. Je crois qu’elles étaient toujours accompagnées d’un TOC ».

Exemples de Pensée Magique ou Superstitieuse :
- Une jeune fille était obsédée par l’image où elle se voyait en train d’embrasser un rat ; pour elle, cet acte horrifiant (car elle a une peur bleue de ces bêtes), est nécessaire pour épargner un malheur à sa mère
- Un jeune garçon était contraint de tout toucher 4 fois de suite, puis de faire 4 fois le signe de la croix… après chaque activité, même la plus et cela sans qu’il ne soit vu, sinon il serait obligé de répéter ces rituels avec un nombre de fois multiplié par deux (soit 8 fois, 16 fois, 32 fois, etc)
- Une patiente, jeune mariée était dans l’obligation permanente de comptabiliser ses activités par crainte de dépasser le chiffre 13. Ainsi, elle s’arrêtait à l’activité N° 9 ou 10 et prenait de fortes doses de somnifères pour dormir et suspendre toute activité. Ces précautions lui donner la croyance qu’elle pouvait sauvegarder la vie de son conjoint, qui est pilote d’avion.
- Un autre patient, jeune adulte était incapable de livrer à son psychiatre les pensées qui hantaient son esprit et cela depuis plus de 10 ans. Il craignait que ses pensées se réalisent une fois exprimées.
Dans le TOC, le patient confond systématiquement sa pensée et ses actions, c’est-à-dire « si je pense à une catastrophe, elle peut se réaliser » ou « il est possible de prévenir les catastrophes par des rituels magiques ».


Parfois, la pensée obsessionnelle se montre proche d’une pensée délirante. Dans son livre « Ennemis Intérieurs », le Dr Cottraux présente un cas de TOC qui illustre bien la Pensée Magique. C’est Alonzo, originaire d’un pays d’Amérique de Sud, qui se devait de se nettoyer 150 fois les interstices des orteils pour que sa famille vive jusqu’en 2050. Il doit avoir partout des affiches portant la lettre « V », car c’est la Vie qui doit protéger ses proches. En conduisant, Alonzo doit être attentif aux panneaux indicateurs qu’il rencontre sur son trajet. Ainsi, il doit rebrousser chemin si certains signes, comme des mots ou des lettres liés à la mort (M, pour Mort en français ; K, pour Kill en anglais…).
Et si la pensée superstitieuse et la pensée scientifique ont une origine commune, la Pensée Magique ? C’est la croyance en la toute puissance de la pensée humaine (et le postulat de volonté de puissance) qui nourrit une pensée magique. Selon J Cottraux, les gens superstitieux, les scientifiques et les TOCs ont en commun une motivation : la volonté de contrôler l’univers en fonction des dangers qu’ils prévoient ou imaginent !

"Idées d'ordre et de méthode : elles sont très développées chez M. Zola, qui est devenu à la longue leur prisonnier. Il les a toujours eues ;, mais peu à peu elles se sont étendues à tout : depuis les soins de toilette jusqu'à la composition de ses œuvres. Chaque chose a sa place autour de M. Zola... J'ai cru longtemps qu'il ne travaillait pas à Paris dans le cabinet où il me recevait, tant sa table était nette et bien ordonnée..." (thèse du Dr E. Toulouse, 1896)
Le professeur Y. Pélicier définissait l'obsession par la "Pensée Prison" ; probablement une des meilleures définitions pour illustrer les caractéristiques de ce phénomène morbide et respecter l'origine du mot "obsession" qui vient d'obsessio ou le fait d'assiéger.

« On ne fait jamais ce qui convient »

Le perfectionnisme se rattache à l’exactitude, l’ordre, le rangement, la symétrie. Le comportement doit être réalisé avec perfection. C’est un véritable symptôme du TOC.
Le perfectionnisme renvoie aussi à un mode de fonctionnement plus général, donc plus typique d'une personnalité obsessionnelle compulsive. Les perfectionnistes n'admettent jamais la possibilité de commettre une erreur ou de faire quelque chose de qualité « moyenne ». Un travail rendu à l’école doit être parfait, aussi bien dans son contenu que dans son contenant (écriture parfaite et sans rature), si la voiture est nettoyée, elle doit être parfaitement propre, chaque partie aura été soignée. Ils obéissent à une exigence personnelle trop stricte, entravant souvent l'achèvement des tâches. Le perfectionnisme peut être "socialement prescrit" (proche du conformisme) ou "exigé par soi-même". Dans ce dernier, le risque de dépression et surtout de suicide est nettement augmenté. Le perfectionnisme peut être un indice de Personnalité Obsessionnelle Compulsive (POC), surtout s'il est en accord avec les principes et les valeurs du sujet. Il peut aussi être un symptôme de TOC s'il est contraire aux valeurs du sujet et associé à des obsessions ou des compulsions.

Dans le TOC, on peut observer des manifestations de peur et d'évitement des objets et des situations rappelant les phobies. Mais, les obsessions - compulsions sont différentes des peurs et des phobies. Celles-ci sont liées à des objets ou des situations bien précises (le noir, les endroits fermés, les animaux, le sang, les seringues...) dont l'évitement réussit à calmer l'anxiété phobique. Dans les obsessions, le territoire des stimuli est plus large (et moins précis) et surtout l'évitement ne réussit que partiellement pour apaiser le malaise. Rappelons que c'est Freud qui a été le premier à faire la séparation de manière radicale entre les Névroses Phobique et Obsessionnelle. Selon lui, les différences majeures

POC… TOC : Continuité ou Rupture ?

On dit quelque fois d’une personne qu’elle est obsessionnelle. On flirt alors avec les limites de la pathologie pour entrer dans le domaine de la personnalité. La POC (Personnalité obsessionnelle compulsive) n’est pas une maladie en soi. Elle ne génère pas de souffrance. On parlerait davantage de fonctionnement particulier au sujet, de mode de penser et d’agir et de valeurs particulières se rapprochant des manifestations du TOC. La POC se caractérise par un style de vie particulier marqué par des préoccupations pour l'ordre, le perfectionnisme, le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité. Pour parler de POC (selon le DSM-IV ; manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème édition), il faut au moins quatre des traits suivants :
- Préoccupations pour les détails, les règles, les inventaires ou l'organisation
- Perfectionnisme
- Dévotion excessive pour le travail
- Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeur
- Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité
- Réticence à déléguer des tâches aux autres ou à travailler avec autrui
- Se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres
- Se montre rigide et têtu.

La POC n'est pas synonyme de TOC (et vice-versa). Cependant, certains patients peuvent présenter les deux (on parle dans ces cas de "Double OC"). La différence majeure entre POC et TOC, réside essentiellement au niveau de l'adéquation des préoccupations avec les valeurs propres du sujet : dans la POC, les manifestations sont "égosyntoniques" (c’est-à-dire en accord avec les valeurs et les principes du sujet) tandis que dans le TOC, les symptômes sont typiquement "égodystoniques" (c’est-à-dire reconnus comme contraires à la propre moralité et aux valeurs du sujet).

Influence du TOC sur la personnalité ?
Il existe des preuves montrant que le TOC est susceptible de modifier la personnalité du sujet. Par exemple, en suivant des patients obsessionnels avant et après traitement, on a pu observer chez les sujets améliorés par le traitement, une disparition des traits de personnalités pathologiques (qui étaient présents avant le traitement). Donc, il est recommandé d’attendre un certain délai après le début du traitement anti-TOC (en moyenne de 3 mois) avant d’évaluer la personnalité. Ceci est compréhensible si l’on considère la précocité de l’âge de début du TOC.

Longtemps "Possession" et "Obsession" ont été confondues.
La différence entre obsessions et possessions diaboliques a été parfaitement définie par le théologien J. Le Breton, en ces termes "dans l'obsession, le démon agit seulement sur les personnes obsédées comme serait en leur apparaissant souvent et visiblement, en les frappant, en les troublant, et en leur excitant des passions et des mouvements étranges, et surpassant notablement la portée de leur complexion ou facultés naturelles..." ; "dans la possession, le Démon dispose des facultés et des organes de la personne possédée pour produire non seulement en elle, mais par elle, des actions que cette personne ne pourrait produire d'elle-même".

Avocat du Diable
Avocats du Diable ou du TOC ?
Initialement, cette "qualification était donnée par les démonologues d'autrefois aux médecins, savants et gens raisonnables qui s'efforçaient de mettre un terme aux procès intentés contre les sorcières, en démontrant qu'il s'agissait dans la plupart des cas de malades, d'hystériques, voire de démentes". Dans ce sens, ce sont les experts modernes du TOC qui s'efforcent d'attirer l'attention à la fréquence et aux spécificités de ce trouble qui seraient alors qualifiés "d'avocats modernes du Diable" !

Par ailleurs, un certain nombre de patients obsessionnels passent leur temps à défendre la légitimité de leur TOC, même en face de leurs psychiatres. Pour ces patients, on les avertit de ne pas "faire l'avocat du Diable" (si le TOC était le Diable !), car le TOC n'a nullement besoin d'être défendu, dans le sens de le légitimer.

(cf. Malleus maleficarum ; Kabbale)

(cf. Religion ; conjuration)

"J'imaginais devoir embrasser un rat pour que ma mère reste en vie"
"Enfant, je pensais que ma mère était à mes yeux la seule personne pouvant m'apporter amour, tendresse et douceur... Dès l'âge de 6 ans, je m'obligeais à des prières, des messes, même le soir aller à l'église pour demander à Dieu que ma mère vive très longtemps et heureuse... Ensuite je citais ma sœur, mon chien, mes grands-parents... Plus tard je m'obligeais à effectuer des choses ridicules ; je savais que c'était idiot mais je m'infligeais des devoirs : ramasser des papiers dans une rue, me mettre à genoux dans la rue, parfois embrasser le sol avec des signes de croix, embrasser 100 fois tous les soirs ma mère en récitant des prières que je devais penser et comprendre jusqu'aux moindres détails, élaborer des exercices avec les doigts... Une de mes obsessions les plus bizarres, c'était d'imaginer devoir embrasser un rat pour que ma mère reste en vie... Je pleurais beaucoup, car je ne m'en sentais pas capable ayant toujours eu une intense phobie de ces rongeurs..."
Exemple de compulsions destinées notamment à conjurer des obsessions de nature impulsive ou agressive, touchant des thèmes sacrés, sexuels ou la peur de faire un scandale...

Ce que la psychanalyse a ignoré

Les obsessions selon Freud
Les névroses sont l'expression de conflit entre le Moi et celle des tendances sexuelles qui apparaissent au Moi, comme incompatibles avec son intégrité ou ses exigences éthiques. Freud a été le premier à séparer les obsessions des phobies puis à opposer la névrose obsessionnelle et hystérique. Dans celle-ci, les mécanismes de conversion dominent, tandis que dans la névrose obsessionnelle, ces mécanismes ne jouent pas. Le sujet obsessionnel va se trouver dans l'impossibilité de liquider les idées pénibles ou traumatisantes. Par un phénomène de déplacement, les obsessions représenteraient un substitut de l'idée traumatisante. De même le passé sera déplacé systématiquement dansle présent. En effet, la souffrance du TOC est toujours focalisée sur le moment vécu. Les compulsions et les rituels peuvent s’ajouter aux obsessions, comme des défenses secondaires. En d’autres termes, Le névrosé obsessionnel ne peut donc que dissocier l'affect pénible de la représentation psychique. Déjà à ce stade de la conception du TOC, la psychanalyse ignore la présence de TOC sans obsessions, formes à dominance compulsive et surtout présume que les compulsions ne sont que des défenses accessoires, ce qui est loin de la réalité clinique. Ici il s’agit d’une faiblesse diagnostique, car les compulsions sont naturellement indépendantes des obsessions. L’association des deux est surtout fréquente dans les cas intenses, notamment chez ceux qui consultent en psychiatrie.

En 1909, « L'homme aux rats » est le seul cas de notes prises par Freud sur la névrose obsessionnelle. Il met l'accent sur l'opposition précoce entre les sentiments d’amour et de haine dans la prime enfance. Comme dans toutes les névroses, un mécanisme commun de régression va s’opérer. Chez les sujets obsessionnels, la régression s’arrête à la phase anale, d’où l'importance du fantasme sadique chez les obsédés. Rappelons que dans le cas de l’Homme aux rats, le patient de Freud avait une obsession morbide, celle « d’être torturé par des rats introduits dans son anus ». On acceptait donc l’hypothèse d’une régression à une organisation sexuelle prégénitale, sadique et anale. Par conséquent Freud parlait d'une « pré-maturation du Moi », avec une prohibition du contact avec l'objet de désir. Non seulement le contact physique direct, mais toute pensée en contact ou en rapport avec l'objet désigné est interdite. C'est donc un travail permanent « d'isolation affective » entre le sujet et l'objet de son désir. Freud rapproche la toute puissance des idées, avec la tyrannie du Surmoi cruel et sadique qui va imposer des choses au Moi. En conclusion, l'obsession est une régression de la structure de la libido. Elle subit plutôt l'érotisme anal à la génitalité. Ce qui va entraîner un renforcement de la passivité, une régression de l'acte à la pensée, et un conflit perpétuel entre pulsion de Mort et pulsion de Vie. A ce stadeon peut accepter cette vision qui colle bien avec la structure sadique-anale de la personnalité obsessionnelle compulsive (POC) et non aux symptômes du TOC. En fait on est loin de retrouver toujours ce type de personnalité chez les sujets souffrant de TOC. Cette confusion systématique entre POC et TOC est une autre faiblesse de la théorie psychanalytique du TOC. Actuellement on sait que le TOC peut survenir sur n’importe quel type de personnalité et que le lien avec un POC n’est jamais nécessaire ! Cependant, certaines perspectives analytiques sont intéressantes permettant de mieux comprendre certaines modalités de personnalité qui peuvent entraver un processus thérapeutique d’un TOC : l’agressivité contenue, l’hypercontrôle, la méfiance, la dépendance ambivalente, la tyrannie imposée à l’entourage…

D’habitude la psychanalyse affirme que les obsessions et les rituels signifient toujours autre chose que leur apparence.
Les symptômes du TOC emploient le mécanisme de déplacement et la défense s’opère d’abord contre les pulsions agressives (genèse des obsessions), puis contre les obsessions (par l’émission des compulsions pour annuler les obsessions). Si Freud avait raison sur la transformation des pulsions agressives en phénomènes obsessionnels, comment alors peut-on expliquer la persistance de l’impulsivité au sein des TOC les plus structurés ? Il ne s’agit pas du « retour du refoulé », car ce qui est désigné comme « refoulé » (pulsions agressives, colère, hostilité), est toujours présent. Il suffit d’empêcher un sujet souffrant de TOC de faire ses rituels ou par mégarde parasiter ses rituels, pour constater l’intensité excessive de la colère hostile. Pas besoin d’être expert psychanalyste pour constater les rapports entre le TOC et les phénomènes colériques impulsifs ! Donc les phénomènes de colère et d’agressivité ne sont pas refoulés comme la psychanalyse le prétend.

La psychanalyse ne dit pas l’origine de ces phénomènes primaires et les raisons pour lesquelles ces phénomènes sont à ce point importants dans le TOC.  On sait que dans le TOC il existe un niveau élevé « d’impulsivité perçue » qui est encore plus importante dans les cas associés à une cyclothymie. Ainsi le rôle joué par les dérèglements de l’humeur au sein des névroses et des anxiétés pathologiques a été largement négligé dans la psychanalyse. En effet certains aspects de la cyclothymie sont interprétés comme relevant des troubles de la personnalité (hystérie, état limite, narcissisme…). Là aussi on retient une autre ignorance majeure de la psychanalyse !
En 1926, Freud écrivait « la névrose obsessionnelle est, à n’en pas douter, l’objet le plus intéressant et le plus fécond de la recherche analytique. Mais le problème qu’elle pose n’est toujours pas dominé ». Il émettait l’hypothèse d’un facteur constitutionnel. En fait, le vrai problème ne vient pas de Freud mais de ses successeurs qui n’ont rien apporté d’essentiel aux idées fondamentales de Freud. Dans la continuité de l’hypothèse d’une constitution sous-jacente, mes études et d’autres ont révélé qu’une constitution cyclothymique est présente au moins dans la moitié des cas. D’autres travaux sont nécessaires pour explorer la nature constitutionnelle dans la globalité des TOC.

En résumé, les points de faiblesse de la théorie psychanalytique dans le TOC sont représentés par
- l’interprétation des compulsions comme des phénomènes secondaires et accessoires par rapport aux obsessions
- la confusion systématique entre personnalité et trouble obsessionnel compulsifs
- l’absence de travail sur la nature et l’origine des phénomènes impulsifs et agressifs et surtout la négligence totale du rôle de la cyclothymie
- enfin, les modalités de pratique de la psychanalyse avec son manque de structure et d’évaluation, sa passivité, sa focalisation sur l’écoute et l’interprétation…

Hantés par les pensées permanentes de souillure ou de contamination, les patients se livrent à des rituels et des cérémonials complexes de purification (intérieure et extérieure). L'eau est depuis l'Antiquité symbole de purification de l'âme et du caractère. Dans la religion musulmane, il fallait purifier les cinq trous du corps avant de commencer la prière (ablutions rituelles).

Comment vivre avec le TOC sans querelles ?
Il est quasi impossible de vivre avec un TOC en restant calme, sans conflits ou querelles. En fait, il est difficile pour l'entourage de saisir la logique du TOC, ce qui induit des réactions (souvent aussi répétitives que le TOC) d'incompréhension, de colère, de rejet... L'entourage a du mal à cohabiter paisiblement avec le TOC et dans la majorité des cas, la famille s'implique dans les rouages de la maladie, en devenant soit "hyper-complice" (comme faire les rituels à la place du patient), soit "antagoniste" (rejet, critiques, insultes, moqueries, querelles...).
Toute prise en charge du TOC doit analyser la nature de l'implication de l'entourage proche et également donner les explications utiles. La première consigne est de se rappeler que la règle la plus importante à suivre pour aider un patient est de ne pas l'aider à accomplir ses rituels et de ne pas apporter trop de réassurance à ses obsessions, ses doutes ou son malaise.
D'autres conseils sont aussi utiles pour l'entourage, comme : faire la part entre le TOC et le sujet qui en souffre ; éviter les comparaisons au jour le jour ; accorder de l'attention aux petits progrès ; avoir une attitude de soutien et non de critique (faire sentir que sa souffrance est comprise) ; aider à parler de son TOC, mais surtout éviter les discussions et explications sans fin ; rester souple et en même temps ferme ; p ex ne pas tout laisser faire et surtout limiter les concessions ; faire le "coach" tout en assistant le moins possible ; le patient doit prendre en charge lui-même sa thérapie ; utiliser l'humour avec prudence ; garder du temps libre pour soi et surtout ne pas négliger les autres membres de la famille... 
Le TOC exerce une influence importante sur tous les membres de votre famille. En l'absence de soutien, la famille peut s'isoler, se replier et souvent s'adapter avec des règles souvent péjoratives pour son bien-être et pour la santé du patient obsessionnel. Aider votre entourage, limiter les querelles autour de votre TOC, c'est vous aider vous-même !

(cf. Famille ; Colère )

"Ils s'expriment en termes très nets, dépeignent toutes leurs angoisses avec la plus grande bonne foi, s'avouent souffrants et affligés ; déplorent leurs manifestations morbides, réclament leur guérison avec insistance et émotion et tiennent surtout à être rassuré à l'instant même" (Legrand Du Saule, 1875)
Pour se rassurer, les malades posent des questions. Ces questions peuvent être occasionnelle, quotidienne ou bien insérées dans un rituel. L'exemple de Mme G., jeune mère atteinte de TOC est éloquent. Cette patiente a présenté une aggravation de son TOC dans les suites précoces de son accouchement. Son obsession s'est rapidement focalisée sur la crainte de pouvoir involontairement administrer sa pilule à son bébé. Pour se rassurer, elle appelait son gynécologue et le pédiatre de sa fille au moins 50 fois dans la journée... La majorité de la durée des séances de suivi psychiatrique était occupée par ces questions.
Ces questions ont pour origine des sentiments de doute, qui se traduisent au quotidien par des conduites de recherche de réassurance auprès de l'entourage proche. Ainsi un cercle vicieux s'installe entre l'absence de certitude et l'attitude de l'entourage. L’entourage peut réagir de façon "antagoniste" en rejetant de manière hostile les incertitudes absurdes du patient (« je ne vérifierais pas c’est ridicule »). Cette réaction peut être source de conflit entre les proches qui ne comprennent pas l’anxiété absurde du malade, et le patient qui est débordé par l’anxiété et donc plus facilement irritable face au rejet de ses proches. L’entourage peut à l’inverse avoir une attitude "complice - rassurante" (« oui, j’ai bien vérifiée, elle est fermée correctement »). Cette attitude va alors aggraver, de manière paradoxale, l'intensité du doute et sa pérennisation. Plus je doute, plus je vérifie et plus je vérifie, plus je doute, etc. La demande de réassurance revient à inclure le proche dans les TOC du malade et peut parfois donner lieu à une mutation du TOC (si mon proche n’est pas là pour m’assurer que la porte est bien fermée, je doute encore plus et il ne m’est plus possible de vérifier moi-même, donc c’est impossible de quitter mon appartement).

Pour certains obsessionnels, le monde quotidien, le monde qui s'offre aux perceptions les plus basiques n'est qu'incertitude et angoisse et le sujet ne voit que des images de dangers possibles. En effet, la journée est passée à livrer des batailles contre des futilités, des détails, des gestes banals de la vie quotidienne (ouvrir une lettre, fermer un robinet...). Les obsessions et compulsions sont des luttes quotidiennes pour essayer de travailler, d’élever ses enfants, de sortir le soir, donc de vivre comme tout le monde…
Souvent le TOC s'installe au quotidien et devient le compagnon "obligé" ("une cohabitation forcée" !). Un des patients déclarait : "à cause de mon TOC, je suis devenu copain avec tous les plombiers du coin". En fait, ce patient était obligé de vérifier les robinets, parfois plus de 300 fois de suite, ce qui provoquait la casse des robinets.
Le quotidien c’est aussi à plusieurs parfois. Il faut savoir gérer son TOC et sa famille. Que l’on soit adolescent, en couple sans enfant ou responsable d’une famille, le TOC est installé tous les jours et il faut aussi apprendre à vivre avec une personne atteinte de ce trouble.

ref. "Comment vivre avec une personne atteinte de TOC", éditions Josette Lyon, Déc 2005 - ouvrage coordonné par l'AFTOC.

« la vie bien rangée du TOC »

Ranger sa chambre, ranger la maison, ranger ses affaires à l’école, etc…Ranger est une activité que tous le monde (ou presque !) connaît. Lorsque le rangement devient excessif, il devient un symptôme du TOC… L’angoisse associée à l’absence de comportement (ranger) est un critère important pour parler de TOC. Si vous pensez que votre proche range sa maison excessivement, il reste à savoir si ne pas ranger crée de l’anxiété chez cette personne. Si lorsque la maison n’est pas rangée, c’est angoissant et que la personne concernée est gênée, souffre de ce comportement, alors on peut vraiment parler de TOC. Le rangement se rapproche bien sûr du besoin d’ordre décrit plus haut, à la différence qu’il concerne un environnement plus restreint : celui de la maison et des affaires personnelles. Certains patients passent des heures à ranger et re-ranger leur chambre, leur salon, leur maison entière.
Le rangement est certainement aussi à rapprocher de la personnalité obsessionnelle compulsive (POC). Il n’est plus alors un symptôme, puisqu’on ne parle pas de maladie, mais il devient un « trait de caractère », une façon de fonctionner. C’est le cas des personnes qui sont particulièrement préoccupées par le rangement, mais qui ne critiquent absolument pas ce comportement : le comportement est jugé comme « normal » et ce n’est pas une cause de souffrance pour la personne.

Quand le TOC dicte ses règles

Dans règle il y a la notion de rigidité, de loi, de respect.
Le TOC dicte les règles à suivre au malade. Les rituels, les compulsions et aussi quelquefois les pensées ont leurs règles, bien spécifiques d’un patient à l’autre. Les règles qui régissent l’exécution parfaite de l’acte doivent être respectées à la lettre sous peine de devoir recommencer… On ne triche pas avec le TOC… On peut pourtant tenter d’échapper à ces règles en évitant les stimuli susceptibles de créer de l’anxiété. Certains patients évitent ainsi de toucher certains objets, de parler à certaines personnes ou même de sortir de chez eux pour ne pas se soumettre aux règles du TOC (cf. mot "évitement").
Le TOC dicte ses règles aux proches. « Ce qui est tombé par terre doit y rester… » Vivre avec une personne atteinte de TOC c’est parfois être obligé de respecter les règles du TOC. L’exemple proposé ici est celui d’une jeune femme souffrant d’un TOC de contamination, mais d’autres types de TOC dictent aussi leurs lois. Les patients vérificateurs demandent à un proche de fermer la porte à clé à leur place, certains patients ayant des obsessions religieuses interdisent le mot « dieu » ou « diable » dans leur famille, d’autres patients ayant un besoin d’ordre et de symétrie interdisent à leur proche de toucher tel ou tel objet, etc. Une autre règle du TOC est la non interruption des rituels. Lorsque un rituel est interrompu, cela provoque de l’anxiété. Certains patients, trouve dans la famille un moyen de combattre cette règle et demandent par exemple de couper l’eau au bout de 45 minutes de douche. Pour d’autres, les interruptions peuvent entraîner des crises de colères et dégrader le climat familial.
Trouvons ensemble les règles à établir pour lutter contre le TOC. Pour éviter que le TOC sème la zizanie il convient d’établir des règles pour lutter ensemble de manière efficace.

Symptôme quasi constant du TOC

Les obsessions et les compulsions se suivent et se ressemblent. Elles se répètent sans cesse. La répétition est un cercle infernal qui s’observe dans les rituels. A la base, les répétitions sont connues pour leur utilité dans les apprentissages. Elles sont alors bénéfiques pour le développement de l’enfant ou même de l’adulte. Dans le TOC, les répétitions fixent la personne dans son trouble, elles l’enferment. Le malade devient dépendant des répétitions, des répétitions sans fin pour se soulager, soulager l’anxiété. Elles sont vitales ou tout simplement dans le répertoire des habitudes du patient. Ainsi, une jeune fille de neuf ans a surnommé sa maman atteinte de TOC : « TIC TAC ». Les comportements de la mère évoquaient chez l'enfant les mouvements répétitifs de l'horloge.

Un simple regard ne me suffit jamais
"Il faut que je fixe, dans le silence, pour mémoriser et être sûre de moi au cas où il se passerait quelque chose… Je fixe les choses pour avoir l’esprit tranquille et pouvoir dire que « tout était bien »… Je regarde en fixant et ceci pour être « en paix », j’ignore comment faire autrement… Depuis longtemps, je veille, je scrute, j’observe, donc je contrôle…"
Un autre témoignage : « J’ai une habitude peu appréciée par autrui… J’ai la manie de fixer le regard des autres ; Cette manie m’a apportée pas mal de conflits avec mes clients… »
Un autre "j'ai la compulsion de fixer les seins des femmes et l'entre-jambes des hommes - c'est une vraie torture"
Enfin, regrard, comme le "regard des autres" sur les patients atteints de TOC. La majorité des patients ont peur d'être mal jugé, non compris ou rejeté par autrui - c'est probablement la raison pour laquelle les patients ne parlent pas (ou parlent peu) de leurs symptômes, notamment quand il s'agit de "TOC tabou" (où le sacré, le sexe et la violence sont au coeur des obsessions et des impulsions).

Le mot religion vient du latin religio, qui signifie "soin, scrupule".
Cette notion désigne un sentiment religieux de piété ou une croyance spirituelle partagée par une communauté.  Ces croyances sont aussi accompagnées de comportements, souvent ritualisés, visant à témoigner de sa foi, expier ses péchés, etc. L’exemple le plus commun est certainement celui des prières,  un ensemble de mots, parlés ou chantés, récitées dans un contexte précis (être à genoux, ou les mains jointes, regarder en direction du ciel, etc.).
Pour la majorité, la religion, les croyances et rites qui l’accompagnent, ne sont pas vécus comme une source de souffrance et d’anxiété. Chez certains patients atteints de TOC, ces thématiques religieuses sont pourtant au cœur de leur trouble. De même que chez les patients souffrant de TOC à thème de contamination/lavage, les obsessions religieuses et les comportements compulsifs de prière peuvent être considérées comme l’exagération pathologique des croyances et pratiques religieuses observées dans la population saine.
Les notions de dieux, diables, enfer, paradis sont clairement explicitées par les malades. La diversité de ces préoccupations excessives se manifestent particulièrement dans la partie obsessionnelle du trouble : des idées par rapport à l’existence de dieu, du diable, des questionnement sur le bien-fondé de sa religion, etc. Pour soulager l’anxiété générée par ces idées on observe quelque fois des comportements compulsifs centrés principalement autour de prières, récitées intérieurement ou à haute voix. 

Rapprochement de la symptomatologie du TOC avec la religion :

Les religions sont imprégnées de diverses croyances, voire parfois de superstitions. Elles sont particulièrement centrées sur les notions de bien et de mal en montrant une préoccupation particulière pour la mort, le péché ou à l’inverse la bonne action ou pensée.
Dès le Xlème siècle, le TOC était confondu avec la possession démoniaque et plus tard considéré comme une forme scrupuleuse de la mélancolie. Freud pensait que "les rituels sont les miroirs de nos rites religieux" et que les obsessions - compulsions avaient une valeur symbolique. Beaucoup d'auteurs se sont intéressés à l'influence de la religion dans le TOC. Selon les études récentes, la religion (comme la culture) peut influencer les thèmes des obsessions ou le mode d'expression des rituels, mais pas la fréquence ni la structure phénoménologique du trouble.

« J'ai besoin de repères, sinon je deviens dingue »

"J'ai besoin de tout noter et de tout garder afin d'avoir des repères pour vérifier ce que j'ai fait". Ainsi Mlle M., souffrant d'un TOC sévère depuis l'âge de 11 ans, expliquait cette manie de rien jeter. "Voici un ticket de bus que je garde depuis 8 ans et sur lequel j'ai noté la date, les pensées qui m'ont traversé l'esprit pendant le trajet...". À l'hôpital, Mlle M. tenait un journal quotidien dans lequel on lisait tous les détails, même futiles, de la journée. Ceux-ci étaient importants pour la patiente, car elle pouvait les consulter à maintes reprises pour se réassurer à l'idée que "tout va bien" autour d'elle et surtout qu'elle n'a pas commis un geste déplacé ou agressif envers les infirmières ou les autres patientes du service.

"Se laver les mains, c'est se décharger de la responsabilité" (Pons Pilate)
Beaucoup d'obsessionnels sont victimes de sentiments profonds de culpabilité et d'auto-responsabilisation excessive (ou « responsabilité perçue »). Ne supportant pas ces sentiments, certains sujets se déchargent de leur propre responsabilité, ne prennent aucune décision (comme on dit : "ils s’en lavent les mains") et laissent le soin aux autres de prendre les décisions qui les concernent.
Beaucoup de patients obsessionnels sont victimes de la perception qu’ils sont capables de causer du tort aux autres ou à eux-mêmes. Cette croyance, souvent erronée, serait, selon certains experts, le « noyau cognitif » du TOC.

Rigidité psychique
Elle est à cheval sur deux types de personnalité : l’obsessionnelle et la paranoïaque

- La personnalité obsessionnelle se caractérise par son perfectionnisme. Ce qui n'est pas parfait à 100% est un échec total. Son attention au détail est telle qu'elle en perd souvent de vue l'ensemble. Si elle est perpétuellement envahie par le souci de bien faire, elle a toutefois tendance à penser que sa méthode est la seule qui garantisse la perfection et ses règles les seules acceptables. Ce qui lui fait considérer que les autres ne sont pas fiables.
Habitée souvent d'un reliquat du sentiment de toute puissance infantile, elle se sent responsable de son environnement et de tout ce qui s'y passe, elle prend la responsabilité de le maintenir en ordre. Autant dire que la culpabilité est souvent au rendez-vous !
Elle a tendance à se laisser envahir par le doute, tant la décision semble difficile de peur de commettre une erreur.
La rigueur morale et les scrupules peuvent devenir étouffants.
Elle fait preuve d'une certaine froideur relationnelle, c'est une personnalité qui se montre formelle, souvent embarrassée et a beaucoup de mal à se montrer chaleureuse. De manière générale, elle a de toute manière de grandes difficultés à exprimer ses émotions en particulier l'enthousiasme.
D'autres caractéristiques essentielles sont l'entêtement, le goût de l'ordre et de la propreté, de la symétrie, du classement, une tendance à la vérification, à l'accumulation, la collection...

- La personnalité paranoïaque se caractérise par une défiance exagérée, l'impossibilité de faire confiance à qui que ce soit. Elles ont tendance à tout interpréter comme le résultat d'un acte malveillant. Ils se tiennent par conséquent toujours sur leurs gardes.
Leur rigidité psychique est immense : rien n'ébranle leurs convictions. Ceci leur donne une force de conviction et d'argumentation qui en font de redoutables procéduriers. Ce sont d'ailleurs les rois des procès où ils excellent de par leur côté rationnel, froid logique et inébranlable ainsi que leur extrême préoccupation à faire valoir leurs droits En effet, très faciles à offenser, ils sont prêts à des représailles disproportionnées.
Très méfiants, ils sont prêts à rechercher les preuves de leurs soupçons dans les petits détails, au détriment souvent de l'ensemble. Ils sont d'ailleurs très souvent d'une extrême jalousie.
Ils n'ont aucun sens de l'humour et manifestent de toute manière peu d'émotions positives.
Leur côté agressif et mégalo peut les prédestiner dans les cas extrêmes à la carrière de dictateur.

Les rites du TOC : caricature d’une religion privée, mais ratée
Rites, comme Rites de Passage pour surmonter la crise représentée par le changement des caractères physiologiques, psychologiques et sociaux
Rites, bien qu’individuels ils s'inscrivent souvent dans le groupe
Rites, infiltrés par le symbolisme et l'imaginaire
Rites, comme répétitions, pour maîtriser le temps, comme anxiolytique et antalgique, (idée toute puissante de maîtrise psychologique, rassurante car s'opposant à la libre expression des instincts...)
Rites humains et rassurants, comme rites mortuaires (l'ordonnance intellectuelle l'emporte sur l'affectif...), comme rites pubertaires (tatouages, scarifications...)
Rites, comme rythme, plaisir régressif, partage
Rites, comme intégration sociale ou trans-générationnelle....
"Rite" est plus approprié que "rituel" ; "Rituel" signifie "le livre des rites". En général, les rites réconcilient la personne avec elle-même et, en conséquence, avec son entourage.
Ainsi, les rites compulsionnels, selon S. Freud, présentent beaucoup de similitude avec les rites religieux.
Les rites des TOCs, par leurs actions spécifiques et surtout symboliques, programmées et répétitives, sont la clé qui donne au sujet l'illusion ou l'impression d'être libéré de son angoisse. Selon B. Cyrulnik, dans les cultures qui ne prescrivent pas de rites, ne structurent ni le temps, ni les relations, les rituels des enfants se mettent mal en place. C'est ce que l'on voit dans les cultures de surnombre, celles des pays en ruine ou sans histoire.
L'analyse du rite montre un besoin vital, instinctuel, social, psychologique, intellectuel et sacré... Hypertrophié, unique et centre exclusif de la vie mentale, le rite devient aliénant et pathologique (ancien modèle de la névrose obsessionnelle).

Précisé à partir du Concile de Trente entre 1545 et 1563 par la religion catholique ; Définition du « Rituel » : Règle à suivre dans l'organisation rituelle des cérémonies religieuses aux fins d'ajouter du sensible et du sensoriel aux sacrements pour les entourer de respect et magnifier les sentiments de foi et de charité ; "Il n'y a pas de religieux sans rites" (Bergson).
Comme rituel animal ; Le rituel animal est facile à décrire parce que c'est une structure comportementale. Tous les animaux qui possèdent une mémoire peuvent utiliser un objet pour déclencher une émotion dé-contextualisée. Par exemple, l'offrande alimentaire parentale reçue par le petit goéland est mémorisée. Lorsque l'adulte reçoit un poisson, cela réveille en lui une émotion parentale et pourrait expliquer la quémande alimentaire et les comportements enfantins au cours des parades nuptiales. En effet, lors de la parade nuptiale, le mâle régurgite un morceau de poisson et en fait offrande à la femelle. Si cette dernière tient le poisson de façon transversale dans son bec, le poisson n'est plus une nourriture ; le mâle est ainsi invité à l'étape suivante. De plus, on peut observer, chez les oiseaux, que les gonades doublent de volume quand le rituel comportemental a joué sa fonction. Cela veut dire que l'émotion peut avoir un effet de modification biologique.
En général, le rituel interactif est une structure comportementale descriptible qui permet de gérer les émotions et d'organiser une structure sensorielle de l'entre deux. Il génère biologiquement la fonction d'être ensemble.
Rituel est également synonyme de compulsion ; mais avec une nuance importante : la compulsion est un rituel "malade". En effet, le rituel au sens large a une fonction apaisante et socialisante. Dans le TOC, le rituel n'aboutit pas à cette finalité et de plus ne fait qu'aggraver la souffrance et l'anxiété du sujet.
Pour rendre un rituel malade, on peut manipuler des chiens par des privations affectives. Ainsi, après quelques jours d'isolement, les animaux augmentent leurs activités autocentrées. L'animal se balance, déambule, se frotte, mord une pierre... En empêchant ces comportements, on provoque des paniques anxieuses ou des troubles somatiques. Rendu malade par privation affective, le rituel perd sa fonction de gestion des émotions. Les comportements autocentrés sont faciles à observer chez les singes (attrape sa tête, se balance, se masturbe, explore moins...). Sous antidépresseur, les conduites d'exploration augmentent et les conduites autocentrées régressent. Il en est de même lorsque l'être d'attachement redevient présent.

« R. reste seul à la maison, et obéit à une routine quotidienne invariable. Il se lève à 9 heures, mais ne se douche ni ne s’habille jamais avant 13 heures. Il prend le même petit-déjeuner, et lit le journal. Ces activités durent habituellement jusqu’à quatre ou six heures. N’ayant rien fait de la journée, il regarde le soir la télévision, pour aller se coucher à 2 ou 3 heures du matin. Incapable désormais de commencer ou de terminer une tâche. Il lui reste actuellement à terminer des tâches datant de plus de dix ans. »
Dans le cas de R., nous n’observons ni obsessions, ni compulsions ou rituels contraignants, mais plutôt une « routine » pathologiquement exagérée. Cette routine pathologique peut être isolée, comme chez R., ou être associée à des obsessions et compulsions diverses qui viennent se greffer sur les habitudes de vie de la personne. Pour beaucoup de patients, il devient difficile de faire la part entre le TOC et les activités de routine. En effet, le TOC est capable d'infiltrer toutes nos routines au point de ne plus savoir vivre sans TOC.

Lorsque les phénomènes répétitifs interviennent, la saccade en est le prolongement moteur.
Des études montrent une différence significative sur les saccades oculaires entre un groupe sans TOC versus un groupe atteint de TOC. Les TOCs utilisant la voix génèrent des bases saccadées dans l'élaboration du rituel vocal. En effet, la modulation de l'expression appuie toujours sur un mot qui va définir le rythme.
Exemple : ça va, je n'y pense plus... ça va, je n'y pense plus. Le "ça va" sera dit de telle manière qu'il ponctue la phrase par à coup pour rythmer avec exactitude. Les gestes aussi ne sont pas très souples. Il suffit de remarquer un TOC de lavage sous la douche ou un TOC de vérification avec un tube de dentifrice ou une poignée de porte... Attention à la casse, elle est parfois possible.
Exemple : un patient qui, à force de vérifier la fermeture des robinets (et ceci de manière saccadique et parfois brutale) les cassait régulièrement. Ainsi, il est devenu copain avec tous les plombiers du quartier.

Les thèmes sacrés sont au cœur des obsessions

Dans l’origine du terme, le sacré désigne tout ce qui a trait au divin, aux manifestations de la religion sur terre. Aujourd'hui, cette notion est  utilisée dans d'autres contextes : une nation peut définir comme sacrés ses principes fondateurs ou certaines de ses valeurs. Le principe du sacré est que ses éléments sont considérés comme intouchables. Toucher au sacré, même en pensée, obéit à certains rituels spécifiques qu’il faut respecter. C’est à partir de ces principes qu’interviennent les notions de péché, de crime et l’on retrouve également la notion de sacrilège (aller contre ce qui est sacré. Plus que ne pas respecter le sacré, il y a aller contre (en pensée ou en acte). C’est ce que l’on appelle la profanation.
On retrouve dans ces origines, des éléments bien connus des TOC : la notion de sacrilège, de péché et bien sur de profanation. Ce qui est sacré doit être respecté, sinon « je pourrais aller en enfer », « Dieu pourrait me maudire à tout jamais ». Certains patients décrivent aussi des images ou pensées sacrilèges qui les obsèdent. « Je vois maman faire une fellation à notre prêtre ».
Dans cet exemple on touche à deux domaines sacrés : la religion (prêtre) et la sexualité parentale. Cette image est donc doublement mauvaise, doublement sacrilège. Comment parler de ces scènes atroces à ses proches ? Comment partager la souffrance et la culpabilité qu’elles entraînement ? Il déjà si difficile de décrire le contenu de ces images au psychiatre…
"Me suis-je bien confessé ? N'ai-je rien oublié ? Suis-je vraiment pardonné ? N'ai-je pas commis de péché entre confession et communion (surtout dans le domaine sexuel ; regards concupiscents...) ?"
"Parfois, pour chasser une obsession tenace ou un rite interminable, je fais appel au Christ (ou à un membre de ma famille). Alors je me conjure que si je refais le rite ou je repense à l'obsession, j'autorise Dieu à me punir ; ou il arrivera un malheur à un membre de ma famille. Ainsi, cette conjuration devient elle-même obsédante ; c'est le TOC de mon TOC !"
"Je doute beaucoup de ma religion : Est-elle la bonne ? Et j'étudie les autres religions ; le bouddhisme m'attire, car il remplace les mystères et les dogmes (mystère égale incompréhension) par des explications logiques et intelligibles. Par exemple, la loi du Karma solutionne le problème du Mal et de l'Injustice. Notre vie actuelle est la conséquence de nos vies antérieures : le malade, le fou, l'infirme, le désespéré ne font que payer leur dette des mauvaises actions des vies passées. L'injustice est insupportable !"

Traits caractéristiques de la personnalité ou l’habitus du patient souffrant d’une névrose obsessionnelle.
Selon Freud, il s’agit d’une défense ou compromission contre la lutte entre la haine et l’amour.
Ce stade est considéré en psychanalyse comme le deuxième dans le développement de la sexualité de l’enfant. Il se déroule au cours de la deuxième et de la troisième année. Le centre de la satisfaction libidinale se déplace de la bouche à la muqueuse anale et l’évacuation intestinale devient l’objet de l’intérêt de l’enfant. Sous l’oeil de ses parents qui le pressent de devenir propre, l’enfant apprend à maîtriser ses sphincters et développe la sensation d’avoir un certain pouvoir sur ses parents, notamment celui de les faire patienter, manifestant ainsi de l’agressivité à leur égard. En devenant propre, l’enfant fait un cadeau à sa mère, mais peut le lui reprendre en cas de frustration affective.
La pierre angulaire de l’obsession : une régression au stade sadique-anal
L'orientation sadique-anale des obsédés devient naturellement en analyse encore plus claire. Tous les obsédés, a établi Freud, ont des rituels scatologiques secrets, qui sont en partie des jeux érotiques anaux et en partie des réactions contre ces jeux. W. C. Menninger a réuni les types les plus fréquents de rituels scatologiques. Les patients sont toujours en garde contre leurs tendances inconscientes anales mélangées à l'hostilité, par exemple contre la pulsion à jouer à des jeux sales avec leurs camarades.
Ainsi, Freud a établi que l'organisation instinctuelle des obsédés ressemble à celle des enfants dans la phase sadique-anale de leur développement. Cela semble contredire l'observation typique que les obsédés sont engagés dans une lutte défensive contre le complexe d’œdipe, dont la crise maximale n'est pas atteinte avant la période phallique.

« Je vous écris suite à la lecture de votre article sur le TOC ; Il s’agit d’une amie qui se débat actuellement pour sortir d’une dépression… Mais son extrême faiblesse donne encore plus de pouvoir à ses obsessions (tout est pollué et souillé chez elle). De plus, son état ne lui permet pas d’effectuer les nombreux rites nécessaires à sa propre existence, comme désinfecter tout objet dans son appartement, même l’air qu’elle respire, sa peau qu’elle nettoie à l’alcool à 90° et à d’autres antiseptiques, et ses cheveux qu’elle lave plusieurs fois tous les jours. »
Un patient était obsédé par l’idée de laisser une trace de lui-même sur les objets touchés. « La souillure est alors la trace de soi ou la trace de l’effort pour effacer ».
On peut rapprocher la souillure aux cendres et à la poussière, c’est-à-dire de la mort. Le cadavre…

Condamné si je le fais, condamné aussi si je ne le fais pas

Une des caractéristiques du TOC est la répétions des comportements et des pensées angoissantes. Comment peut on savoir quand un rituel va s’arrêter ? Quelle est l’issue de ce comportement de lavage que le patient refait sans cesse ?
L’expression « sans issue » traduit à la fois la contrainte et le non contrôle qu’a le malade sur une série d’actes répétés à un moment donné, mais aussi l’impression d’impuissance et de fatalité que peuvent ressentir certains patients face à l’augmentation du TOC. L’issue des compulsions est parfois prévisible (vérifier sa porte 6 fois) et parfois totalement hors de contrôle (vérifier jusqu’à ce que l’anxiété diminue). Dans ce dernier cas, le rituel peut durer trois minutes comme il peut durer une heure. Parfois, le comportement n’est même pas temporairement anxiolytique, mais déclencheur d’anxiété, qu’il soit effectué ou non. Alors chaque action peut avoir ses conséquences négatives. « Ce sont mes obsessions qui commandent mes capacités physiques et intellectuelles, ma logique, ma responsabilité... Tout est anéanti par ce que je nomme l'indécision. Je ferme à clé ou je ne ferme pas à clé ? Si je ferme à clé, je...? Si je ne ferme pas à clé, je ...? Et le temps passe, et je suis toujours bloquée devant ma porte... ».
Penser qu’il n’y pas d’issue c’est aussi lorsque la sévérité du TOC augmente, et que malgré les efforts coûteux du malade le trouble progresse, un sentiment de désespoir et de découragement survient. Le patient ne voit pas l’issue de cette lutte incessante contre le TOC. Ces pensées négatives peuvent être les signes d’un épisode dépressif, dû à une augmentation de la sévérité du TOC et/ou à ses conséquences néfastes sur la qualité de vie du malade. Il faut tout de même préciser qu’il est extrêmement difficile et rare de combattre et vaincre le TOC seul. L’encadrement de cette lutte par un psychiatre et/ou un psychothérapeute accompagné par le soutien des proches est le moyen le plus efficace dont on dispose aujourd’hui pour stopper la maladie.
(cf. Labyrinthe)

Séquences, comme la succession bien organisée des compulsions ; Souvent les compulsions doivent êtres réalisés selon des séquences bien précises et l'ordre chronologique est à respecter scupuleusement.
Séquences, comme séquences chronologiques de l'historique du TOC - cf. synthèse complète sur cette adresse (de Pierre Henri CASTEL)

« Une dame à la piété foncière ne parvient pas à échapper à imaginer les organes génitaux du Christ… » (cas rapporté par Hesnard, 1949). La religion, comme d’autres doctrines, fournit deux champs à la pensée obsessionnelle : des ratiocinations infinies sur des arguments théologiques mal dominés et la peur d’un scandale d’une dérision, verbalisée ou figurée, du sacré.
Chez les obsédés du scandale, se développe le goût intrinsèque du reproche adressé à soi-même. Les représentations obsédantes font de l’obsédé le bourreau de lui-même ! C’est dans ce registre qu’on peut évoquer l’une des obsessions majeures de « l’Homme aux Rats », celle de se représenter l’image d’une sodomisation cruelle, infligée par de tels rongeurs, sur les gens aimés (sur la femme qu’il souhaite épouser et aussi, sur son père)

Initialement, le TOC était désigné par  « Mélancolie Scrupuleuse »
"Cette malade a eu et a encore des scrupules religieux exagérés. Elle craint d'avoir commis des actes d'impureté ; mais ce qui la tourmente le plus, c'est l'idée qui lui vient quelquefois d'écrire ses péchés pour se les rappeler" (cas clinique rapporté par Jules Baillarger)
Il n’est pas aisé de distinguer entre des scrupules religieux et des obsessions. Cependant, un scrupuleux ou un bon directeur de conscience n’est pas obligatoirement un TOC. Pour Duguet, « le scrupule est un doute en matière de morale, qui n’est pas fondé ou qui l’est très légèrement ». Parfois, les scrupules naissent des tentations opposées, comme la tentation de blasphémer.
Le sens des exigences de perfection morale entraîne une infinité de pensées incertaines, le goût d’auto-culpabilité…

Le TOC est par excellence la maladie du secret.
Exemple d'une patiente suivie en psychiatrie depuis plus de 20 ans tout en étant incapable de raconter à son médecin la nature des symptômes OC. Elle redoutait qu'en prononçant à voix haute ses obsessions, celles-ci risquassent de se réaliser (comme le décès de son père ; un accident d'avion pour le frère qui est pilote de ligne...).
Ainsi, un grand nombre de personnes atteintes de TOC souffrent dans le secret ; c'est la majorité "silencieuse" du TOC, la partie invisible de l'iceberg des TOC. C'est probablement la peur d'être mal jugé, d'être pris pour un fou, un "taré"... Parfois, la thématique du TOC concerne un sujet tabou

(cf. Invisible ; Dépistage)

Comme Obsession sexuelle

Il s’agit d’une jeune patiente célibataire, âgée de 23 ans. Sa plainte majeure est d’avoir des sensations répétitives et intenses, au niveau vaginal, qui sont déclenchées par la vue d’un homme. « La honte, Docteur, c’est quand j’ai ces sensations en regardant mon père ». Ces phénomènes sont apparus à l’âge de 15 ans pour s’aggraver de manière progressive pour handicaper toute activité scolaire ou sociale.

Les obsessions sexuelles peuvent être des pensées, des images ou des impulsions.

C’est le cas d’une autre patiente, d’origine asiatique, âgée de 32 ans, qui est en permanence torturée par des impulsions tenaces d’aller toucher les testicules de n’importe quel homme qu’elle croise dans la rue, une pièce ou une réunion…

Par rapport à l’impulsion et la perversion, l’obsession est caractérisée par une prise de conscience de l’absurdité du contenu de la pensée et de son caractère involontaire, importun et indésirable. Le vécu des patients est typique (certains patients évoquent la « pensée prison », « être dans une spirale infernale »). La culpabilité est systématique, et surtout la contrainte de dissimuler ces pensées, permanente. Ces phénomènes font partie du Trouble Obsessionnel Compulsif ou TOC. Ces obligations intérieures avec la contrainte de résister aux pensées, images ou impulsions, et éviter les risques ou les passages à l’acte, représentent la composante nucléaire et spécifique du TOC. Pour rappel, après Westphal, Freud a utilisé le terme de « névrose de contrainte » (Zwangneurose) et non « obsessionnelle » (Hantouche, 1995)

Dans les analyses factorielles, les obsessions sexuelles sont régulièrement rangées dans un facteur « obsessionnel pur » à côté des obsessions religieuses, sacrées et agressives (Hantouche et al, 2002a). Avec ce genre d’obsessions, il n’y a de pas de véritables rituels, mais plutôt une contrainte compulsive de se contrôler pour ne pas passer à l’acte.

C’est typiquement l’exemple d’un médecin pédiatre, victime dès l’âge de 30 ans d’images obsessionnelles à thématique sexuelle où il se voit en train de caresser et de faire le sexe avec ses très jeunes patients. Il n’a jamais passé à l’acte. Au cours de 10 ans d’évolution plus ou moins épisodique, il a présenté de nombreuses dépressions avec 2 tentatives d’autolyse. Un an avant de venir consulter, il a décidé d’arrêter sa carrière de pédiatre, car il lui était intenable de continuer cette torture morale et surtout la hantise de passe un jour à l’acte.

Dans un travail séméiotique où l’on a fait remplir à plus de 500 patients souffrant de TOC une liste de mots avec des cotations sur le degré de lien entre chaque mot et le TOC, le mot « sexe » figurait dans un nuage de mots incluant « bien et mal, éternel, luxure, pensée magique, sacré, diable, voler, péché, religion, confession, conjuration, croyances, prier ». Cela suggère des liens phénoménologiques entre les obsessions sexuelles, les notions de péché, du sacré et de la religion (données non publiées issues de l’enquête ABC-TOC, Hantouche et al, 2002b).

Comme pour les obsessions sacrées et religieuses, on retrouve au cœur des obsessions sexuelles, l’éternel conflit entre le bien et le mal. Depuis les premières descriptions des obsessions, la notion d'un tel conflit a été (et demeure jusqu'à présent) un thème central et organisateur tant des symptômes que du vécu du trouble. Cette constance phénoménologique est une des originalités du TOC, que ni la modélisation animale ni l'imagerie cérébrale ne seraient capables de la reproduire. Elle est l'essence de la souffrance des patients obsessionnels. La majorité des patients souffrant du TOC expérimentent en commun un vécu particulier de cette maladie, qui elle-même est perçue comme un péché et parfois, vivre avec le TOC devient à son tour un vrai péché. Ils sont contraints de lutter contre l'absurde, utiliser tous les moyens imaginaires et possibles pour réussir à neutraliser les obsessions, contrôler tout, dissimuler, doubler, mentir.... Le TOC serait-il une expiation obligatoire à vie ?
Selon certains experts, il existe des rapports intimes entre chaque TOC et la religion. Ainsi, les deux partagent une logique de base commune, « l’obligation de remettre le monde en ordre ». Pour le Prof. Tobie Nathan, le TOC serait une religion « ratée » et pour chaque obsession, correspond une pensée religieuse, et pour chaque compulsion, un cérémonial ritualisé, mais, cependant inefficace, car c’est un rituel « malade ». Au lieu de procurer un soulagement ou un apaisement de l’âme (comme le font les rituels religieux), c’est plutôt la souffrance, la contrainte, la prise en otage du sujet dans une spirale interminable de techniques comportementales inefficaces (Nathan, 2002)

Hantise, impulsion, sans issue, évitement et dissimulation sont, donc, au programme quotidien des patients, victimes des obsessions sexuelles. Malgré le combat quotidien contre les obsessions sexuelles (conjuration, lutte, neutralisation, annulation, dissimulation...), les efforts du sujet ne font que renforcer les symptômes du TOC et deviennent à leur tour, répétitifs et obsédants. Certains patients parlent, ainsi, du "TOC de leur TOC", c’est le cercle infernal de la maladie. Ainsi, une grande partie du traitement sera focalisée sur l’attitude du sujet vis-à-vis de ses obsessions.

Obsession, comme obsédé sexuel…
Malheureusement, les patients souffrant d’obsessions sexuelles peuvent être considérés, à tort, comme des « pervers », des « obsédés » ou des personnalités pathologiques (borderline, hystérique) et le diagnostic de TOC n’est posé qu’après de longues années de souffrance. (cf. notice « compulsion sexuelle » pour le diagnostic différentiel)

Enfin, la présence dominante des obsessions sexuelles peut évoquer une forme particulière du TOC, la forme bipolaire ou cyclothymique. Ce n’est pas une co-morbidité, mais plutôt de véritables TOC associés à un tempérament de nature cyclothymique. Dans une large étude ayant porté sur 612 patients avec un TOC, on a pu montrer que la fréquence du TOC cyclothymique était voisine de 50% de l’ensemble de la population étudiée. Par comparaison à la forme non cyclothymique, le TOC cyclothymique se distingue entre autres, par une fréquence plus élevée des obsessions sexuelles, religieuses et agressives, ainsi que par une récurrence dépressive plus importante et un risque suicidaire nettement augmenté (Hantouche et al, 2002c)

Comme Compulsion sexuelle

Comme on l’a précisé dans la notice « obsession sexuelle », la thématique sexuelle dans le TOC est essentiellement représentée par des phénomènes obsessionnels purs, c’est-à-dire sans vraies compulsions associées, à part une lutte compulsive ou contraignante contre la réalisation éventuelle des obsessions. Cependant on peut rencontrer de vrais phénomènes de « compulsions sexuelles ».

C’est l’histoire d’un jeune adulte de 29 ans qui m’a été adressé, par un confrère psychiatre, pour perversions sexuelles obsédantes. En fait, le problème qui se pose est le suivant : Pour faire le sexe et accéder au plaisir, le patient se sent dans l’obligation d’avaler une quantité excessive de yohimbine (agoniste des récepteurs alpha nor-adrénergiques, parfois utilisé pour réduire les effets sexuels induits par les antidépresseurs). Au départ, c’était 5 à 6 comprimés pour finir récemment avec une prise de plus d’une cinquantaine ! De plus, il existe tout un cérémonial pour l’acte sexuel : sa compagne doit se maquiller d’une manière précise, porter des chaussures à talons et de couleur particulière ; avant l’acte, il doit lire des magazines porno et pendant l’acte, visionner des films X… Selon sa compagne, ce n’est pas un acte sexuel, mais plutôt une véritable mise en scène qui prend plusieurs heures. Tout doit être méticuleusement préparé, chaque séquence doit être scrupuleusement respectée,
Donc, un acte qui rime avec « ordre, nickel, règles, maniaqueries, contrôle, habitude, listes, perfectionnisme, repères, rigidité… », des mots évocateurs du TOC ou des traits excessivement pathologiques d’une personnalité compulsive. Cependant, dans ce cas, ce n’était que l’acte sexuel qui est touché par cet ordre complexe compulsif (ce qui écartait la piste de POC, qui correspond à un style global de vie et de faire face à l’environnement avec des traits de perfectionnisme, d’hyper-contrôle, d’hésitation…).

Dans le TOC, il existe une quête inlassable de l’ordre, comme dans l’hypothèse de T. Nathan. Il existe des patients obsessionnels qui sont contraints en permanence de placer les objets, ranger ses livres, garer sa voiture, enfiler ses vêtements, ou faire le sexe. Pour le patient en question, il expliquer (ou légitimer ses cérémonials) par le besoin de la « sensation parfaite du plaisir ». …
« Ordre versus désordre » ne traduit pas « obsessionnel versus non obsessionnel ». Le chaos ne suffit pas pour échapper à la névrose. En fait, c’est la qualité de l’ordre qui est perturbée dans le TOC. Ainsi le Prof. Lantéri Laura parle « d’ordre non fonctionnel » qui règne dans la névrose obsessionnelle. En d’autres termes, un ordre inutile ou stérile. En fait, en revenant au cas clinique cité, les rapports sexuels devenaient de plus en plus « stériles », non accompagnés de jouissance. En fait, le plaisir a cédé la place à la contrainte. Tout comme les addictions chimiques (alcool, stimulants…) ou comportementales (boulimie, collectionnisme, achats ou jeu pathologiques, kleptomanie, trichotillomanie), où la recherche du désir devient un acte compulsif et non contrôlable (Hantouche, 1997).

« Ordre, comme donner l’ordre aux autres »
Certains sujets présentant un TOC, donnent l’ordre aux autres, notamment les plus proches, pour se plier aux caprices du TOC. Certains patients obsessionnels sont qualifiés de tyranniques et toute la famille devient l’esclave du TOC. Dans le cas clinique, la compagne avait des consignes strictes à respecter. Sinon c’était la bagarre systématique. « je savais qu’il n’était pas vraiment méchant, ni sadique ; c’était quelque chose de plus fort que lui ».

Si les compulsions sexuelles sont rares dans le TOC, tout un ensemble de conduites sexuelles, paraphiliques et non paraphiliques, peut être rangé dans une rubrique désignée par « Comportements Sexuels Compulsifs » (ou CSC).
Fétichisme, exhibitionnisme, frotteurisme, pédophilie, sadisme sexuel, masochisme sexuel, voyeurisme… sont inclus dans le chapitre des paraphilies. D’autres conduites comme la masturbation compulsive, le transvestisme fétichiste, le partialisme (focalisation exclusive sur une partie du corps), la scatologie téléphonique, la nécrophilie, la zoophilie, la coprophilie et l’urophilie, représentent également des fantaisies ou impulsions sexuelles répétitives et intenses qui sont à l’origine d’une souffrance ou une altération du fonctionnement. Des experts proposent de spécifier ces conduites en fonction de l’hyperactivité (versus hypoactivité) du désir sexuel, en introduisant le concept d’Addiction Sexuelle (Hyperactive Sexual Desire Disorder) pour définir les CSC. Des affaires célèbres, comme celle du président américain B. Clinton, ont certainement stimulé l’intérêt de la psychiatrie sur les CSC. Il est curieux de constater la négligence de la recherche sur ces troubles, malgré leur fréquence élevée chez les criminels sexuels (inceste, viol, violence sexuelle…).
Les paraphilies présentent des ressemblances énormes avec le TOC, notamment au niveau des aspects répétitifs, intrusifs et incontrôlables du comportement. Cependant, le concept de CSC s’avère être assez hétérogène et surtout présente une forte co-morbidité psychiatrique (dépression, phobies, abus de substances…), ce qui réduirait son utilité clinique (Black et al, 1997). une recherche clinique a été récemment focalisée sur ce concept, comme la création d’outils psychométriques spécifiques : «The Sexual Compulsive Scale » de Kalichman et Rompa, (2001) et « The Compulsive Sexual Behavior Inventory » de Coleman et al (2001). Les travaux préliminaires révèlent, au sein du CSC, la présence de 3 composantes : « contrôle », « abus » et « violence ». Si le niveau de « contrôle » est bas dans le CSC et la pédophilie, en revanche les niveaux « abus » et « violence » sont nettement plus élevés chez les pédophiles.

Pour mieux comprendre les ressemblances de ces conduites sexuelles répétitives avec le TOC, on peut proposer un « spectre impulsif-compulsif » dont un pôle extrême est marqué par la prise de risque (avec expérience du plaisir et des sensations) et un pôle opposé caractérisé par un évitement du risque (avec résistance anxieuse et absence de plaisir). C’est sur ces derniers éléments qu’on peut distinguer le TOC des conduites répétitives et incontrôlables. Si l’impulsivité représente la dimension commune au TOC et aux troubles apparentés, Jean Cottraux parle d’un phénomène cognitif, « l’impulsivité perçue » plus visible dans le TOC et responsable de la genèse des phénomènes de lutte et d’hyper-contrôle compulsif. Malgré cette distinction, ces troubles sont actuellement traités par des antidépresseurs ayant fait preuve d’efficacité anti-TOC, les inhibiteurs de recapture de la sérotonine. En effet, une analyse dimensionnelle de l'ensemble des troubles du comportement qui dépendent d'une altération du système sérotoninergique permettrait de les ranger dans le « spectre des troubles de la contrainte ». C’est souligner la modulation des phénomènes d'obligation compulsive et de non-contrôlabilité par la sérotonine.

Toutefois, les CSC semblent être plus complexes où le caractère « compulsif » se mêle et interagit avec d’autres dimensions, « affective », « impulsive » et « addictive ». Cette complexité dimensionnelle s’est traduite par la diversité des solutions thérapeutiques disponibles : anti-androgènes et agonistes LHRH (action directe sur le désir sexuel), neuroleptiques (action sur l’impulsivité), antagonistes opiacés comme la Naltrexone (action sur la dimension de renforcement addictif), antidépresseurs (IRS, susceptibles de réduire la dimension dépressive ou compulsive)… (Bradford, 2001). Une vigilance extrême est cependant requise quant aux cas appartenant à une bipolarité atténuée (épisodes hypomaniaques, traits cyclothymiques) qui est également prévalente chez les offenseurs ou les compulsifs sexuels. Ce qui a récemment conduit à une exploration des bénéfices des thymorégulateurs dans le traitement des offenseurs sexuels et paraphiliques.
C’est dire combien la psychiatrie est encore démunie face à ces troubles complexes des conduites sexuelles qui, de plus en plus, se dévoilent dans les tribunaux.

Etes-vous antagoniste ou accro aux achats ?
Accro ou damnée ? En matière d'achat, la Gent Féminine se divise en deux espèces : antagonistes versus accros. Celles-ci sont prêtes à tout pour assouvir un pressant besoin d'acheter même du n'importe quoi. Ces femmes sont victimes du trouble "Achats Pathologiques Compulsifs"

Comme le travail, le jeu, le sexe, la consommation de substances etc, le shopping est source d’addiction. Faire du shopping excessif peut devenir, en quelque sorte, une variante de TOC. Mais une variante atypique de l'instant où l'addiction s'intègre dans la cyclothymie.

(Cf. Achats Pathologiques)

Elle a pris la place de la fameuse « Syphilophobie ».
Les deux ne sont pas des phobies mais plutôt de vraies obsessions (préoccupations obsédantes de la maladie et de la contamination). Classiquement, la sidaphobie est considérée comme une nosophobie ou la peur irrationnelle des maladies comme la cancérophobie.
Une phobie correspond à une peur persistante et intense à caractère irraisonné (ou bien excessive), déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique (p. ex. prendre l’avion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang…). Comme dans le TOC, l’exposition du sujet à un stimulus donné provoque de façon quasi systématique une réaction anxieuse immédiate. Cependant, dans les phobies, les stimuli anxiogènes sont bien précis (dans le TOC, les stimuli sont plus nombreux et variés). Enfin, dans les phobies, l’évitement des objets ou des situations redoutés réussit à réduire l’anxiété ; tandis que dans le TOC, l’évitement ne réussit que partiellement. Il est très difficile de fuir une obsession ! Ainsi, la « Sidaphobie » traduit plutôt des « Obsessions de Contamination » et non une phobie.
Parfois c'est la discrimination ou la peur des gens qui sont séropositifs
"moi j'ai ete victime d'un dentiste qui a refusé de me soigner parce que je lui ai dit que j'étais seropo - j'aurais du me taire - est-ce que j'aurais du me taire?"

TOC ou SOC ?

Les manifestations obsessionnelles-compulsives peuvent s'exprimer selon un spectre assez variable d'intensité, de sévérité et d'egodystonicité. Ainsi, pour parler de TOC, il exigé d'avoir des symptômes spécifiques (O et/ou C) avec des indices suffisants de détresse, de perte de temps (≥ 1 heure/jour) et/ou de handicap dans la vie socio-professionnelle. Si ces indices sont absents, on évoque alors le diagnostic de SOC ou Syndrome Obsessionnel-Compulsif. Dans d'autres circonstances, les manifestations OC sont encadrées dans un style particulier de vie caractérisant l'adaptation du sujet à son environnement.

Le SOC ou forme mineure du TOC représente selon certains experts épidémiologues le noyau dur de la maladie obsessionnelle ; car l'intensité des symptômes ainsi que l'impact sur le fonctionnement sont assez fluctuants dans le temps et par conséquent chez le même sujet, on peut porter à une période donnée le diagnostic de SOC et à une autre celui de TOC.
Même en l'absence d'indices justifiant le diagnostic de TOC, la présence d'un SOC est révélatrice de plusieurs risques, notamment le risque suicidaire, qui paradoxalement est plus augmenté par rapport au TOC.
Curieusement en psychiatrie, les formes apparemment mineures de certains troubles s'avèrent être plus sévères que les formes avec des critères complets. C'est le cas de la dysthymie (forme subsyndromique de la dépression unipolaire), la cyclothymie (forme mineure du trouble bipolaire) et le SOC (forme mineure du TOC).
Dans un ouvrage intitulé "Shadow Syndroms", on montre à l'évidence que la virulence des formes mineures tient du fait de leur invisibilité et donc de l'absence de dépistage et de prise en charge adaptée.

Cette spirale du doute qui peut nous entraîner aux portes de la folie.
Eviter qu'à partir d'une pensée intrusive, d'une situation phobique ou compulsive, ne s'accélère un tourbillon incontrôlable.
Fermer l'œil du cyclone avant qu'il ne dévaste tout sur son passage.
Dans son ouvrage "Getting Control", L. Baer parle de "Obsessive - compulsive loops", ou "spirales" illimitées d'obsessions - compulsions entraînant le sujet dans des phénomènes sans cesse d'obligations de recommencer sa tâche de vérification, de lavage ou d'autres rituels. Ainsi, le sujet entre dans une spirale infernale, se coupe du monde, s'enferme, parfois doute de la réalité de ses perceptions et passe par des moments de dépersonnalisation... Parfois, l'activité est estompée, et apparemment, le sujet donne l'impression qu'il est figé dans un état de repli autistique. En méconnaissance de la phénoménologie sous-jacente, le diagnostic de psychose peut être porté à tort.

Les obsessionnels sont-ils sages et calmes ?
"Il n'est pas bien rare d'observer de véritables idées de suicide et même des tentatives assez sérieuses de mort volontaire" (Legrand Du Saule)
Dans les enquêtes récentes, les TOCS et les SOCS apparaissent tous les deux liés à une augmentation du risque suicidaire (entre 16 % et 18 %). Le lien entre le SOC et la suicidalité n'est pas entièrement explicité. Les analyses de l'enquête française (Hantouche et al, 1995) suggèrent que l'augmentation du taux de tentatives de suicide dans les SOCS soit surtout expliquée (34 %) par la forte co-morbidité avec la dépression. Cette observation est un argument supplémentaire concernant la place centrale de l'impulsivité au sein du TOC.
Une situation s'avère inquiétante : c'est quand une personne atteinte de TOC présente une dépression au cours de laquelle le TOC diminue ou disparaît. Dans cette situation, le risque suicidaire est important. Comme si, le TOC protège en quelque sorte contre le passage à l'acte.

La superstition, au sens étymologique, signifie « s’élever » au dessus du monde matériel ; elle nie le hasard et la coïncidence, et suppose l’existence de forces magiques qui régissent la nature.
Une jeune fille était obsédée par l’image où elle se voyait en train d’embrasser un rat ; pour elle, cet acte horrifiant (car elle a une peur bleue de ces bêtes), est nécessaire pour épargner un malheur à sa mère.
Un jeune garçon était contraint de tout toucher 4 fois de suite, puis de faire 4 fois le signe de la croix… après chaque activité, même la plus et cela sans qu’il ne soit vu, sinon il serait obligé de répéter ces rituels avec un nombre de fois multiplié par deux (soit 8 fois, 16 fois, 32 fois, etc).
Rappelons qu'au 18ème siècle le TOC était désigné par "Mélancolie Superstitieuse".

(cf. Rites ; Pensée Magique)

« les objets sur votre bureau ne sont pas comme il faut »

Qui a dit que les couteaux et les fourchettes devaient être parfaitement parallèles entre eux et placés à équidistance de l’assiette ? Les chercheurs Rasmussen et Eisen ont pu isoler une forme de TOC dominée par le besoin obsédant de symétrie, débutant à un jeune âge et touchant de manière préférentielle les garçons. Le besoin de symétrie est un symptôme fréquemment observé dans le TOC, il représenterait environ 28 % des cas. Il est souvent lié au rangement, au besoin d’ordre et à la perfection. Le patient décrit un besoin de placer certains objets d’une façon symétrique et logique, sans quoi de l’anxiété survient. Comme pour le besoin d’ordre, la symétrie peut être liée ou non à une pensée magique (par exemple, « si les objets ne sont pas perpendiculaires alors il peut arriver du mal à quelqu’un que j’aime ») (cf mot "pensée magique").
Cependant, même si la totalité des patients souffrent pas d’un besoin de symétrie, on pourrait penser que l’ensemble des TOCS auraient une base symétrique, y compris ceux ayant le thème "saleté - microbes". Et si la symétrie était le lien fondamental qui réunissait l'ensemble des TOCs ?
L'explication se trouverait à la fois dans l'observation du fonctionnement du TOC et dans l'étude des principes scientifiques de la symétrie. Louis Pasteur en 1848 et les frères Jacques et Pierre Curie en 1880 ont démontré et utilisé le principe de la symétrie à travers la cristallographie et la piézo-électricité du quartz. En effet, celle-ci n'est pas le propre de l'homme et forme une unité primordiale des lois de la nature. Cette base se fonde également sur un phénomène répétitif (1 + 1). Cette répétition chemine à travers les idées et comportements répétitifs que peuvent avoir chacun d'entre-nous, mais s'amplifie et se précise de manière "horlogère" dans les obsessions et compulsions du TOC.
Si nous considérons la symétrie comme principe de base de l'équilibre, le TOC serait une forme pathologique de déséquilibre, qui pourrait être visuospatial, tactile et-ou auditif. Pour tenter de stabiliser rapidement ce déséquilibre, la personne atteinte de TOC mettrait en place des comportements répétitifs très précis qui viendraient en miroir pour essayer d’"annuler" les pensées obsédantes d'anticipation, également répétitives. Le TOC serait alors une forme pathologique d'hypersensibilité à l'asymétrie et les éléments de type de vérification, souci de contamination, pensées magiques, amassage, rangement - alignement, arithmomanie, etc... seraient des tentatives de retrouver un sentiment de stabilité. Symétrie – Asymétrie – Stabilité - Instabilité.

Voilà un mot qui exprime la souffrance d'une personne atteinte de TOC face à l'attente d'une ritualisation, d'un évitement ou d'une autre stratégie d'annulation du malaise. Admettons que vous soyez avec un ami "TOC - Contamination" ; vous êtes ensemble au restaurant et faites malencontreusement tomber vos clés de voiture au sol. A cette seconde, pour votre ami, la soirée sera totalement gâchée. Il suivra votre main, porteuse de "saleté" à chaque millième de seconde pour ne pas être touché par elle ; il anticipera toutes les méthodes pour éviter de vous toucher en sortant du restaurant. Incertain de vous avoir touché ou non, il aura une envie impérative d'aller se laver les mains. Vous le verrez aller aux toilettes, revenir 15 minutes après, vous disant avoir quelques ennuis digestifs. Il ne sera soulagé qu'un bref instant.
Il "taraudera" en attendant votre départ et se lavera chez lui en ne manquant pas de nettoyer tous ses vêtements, et de laver sa voiture à l'intérieur comme à l'extérieur, de laver ses clés, etc... Votre ami aura vécu une soirée difficile, une nuit infernale et vous ne vous serez aperçu de rien. Il tenait une conversation très intéressante et vous en garderez un excellent souvenir. Et un jour, vous apprendrez peut-être qu'il s'est suicidé au gaz (pour une fois qu'il ne le vérifiait pas !) ou placé dans un établissement pour soins intensifs, ou interné en service de psychiatrie.

Comme "tâche de salissure" insupportable sur ma veste. Un vêtement tâché est un vêtement qui n’est plus parfait, plus nickel, plus propre. Ce mot renvoie donc bien sûr à la notion de saleté et contamination, mais aussi à la perfection très présente dans le TOC.
Comme "tâche d'huile". Une obsession en entraîne une autre, le doute se diffuse dans le champ de la conscience... et tout semble être obsessionnel... Tâche d’huile aussi dans certains symptômes de contamination : les zones et objets contaminés s’étalent, se propagent par simple touché.
Comme « tâche d'exposition ». La Thérapie Cognitive et Comportementale (ou TCC) est une des meilleures techniques psychothérapeutique utilisée pour combattre le TOC. Les exercices qui composent la TCC reposent sur des expositions avec prévention de la réponse comportementale. C'est-à-dire que le malade affronte ce qui crée de l’anxiété sans faire le comportement compulsif qui pourrait soulager immédiatement cette anxiété. Ces tâches d’expositions se font seul et avec le thérapeute. Elles ont pour objectif d’apprendre à tolérer l’anxiété et à sortir du cercle infernal anxiété / comportement / anxiété / comportement.
Comme « tâche cognitive ». Dans ce cas, le mot « tâche » est synonyme de « test ». Il s’agit alors d’un test qui fait appel à des modèles de pensée et de raisonnement spécifiques, à des capacités attentionnelles ou mnésiques. Les tâches cognitives sont particulièrement utilisées en recherche. Elles sont construites pour représenter des processus bien spécifiques et permettent, avec l’aide des malades, de mieux comprendre le fonctionnement du trouble ou ses caractéristiques.

Le temps notre ami et notre pire ennemi

Dans le TOC, les rituels sont si longs et si compliqués que l’on pourrait très bien imaginer qu’ils aient à eux seuls leur propre horloge qui ferait « Tic-Toc » à l’inverse de l’horloge qui égrène le temps et qui fait « Tic-Tac » ! Le TOC ralenti, le TOC fait perdre du temps, il rend en retard au travail, aux dîners, pour les rendez-vous. La perte de temps désocialise le malade. « Pour avoir le temps de faire mes rituels je suis parfois obligé de rester chez moi au lieu d’aller à une soirée ou un dîner organisé par mes amis ». Le TOC fait aussi perdre du temps de sommeil : « mon mari me demande de le réveiller 5 heures avant l’heure de partir ». La fatigue s’installe, les rituels se font plus lentement, le malade est moins confiant dans ses gestes et le temps passé à faire les rituels augmente…
La perte de temps est un critère principal pour confirmer la présence du trouble. Le DSM-IV (Manuel Diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4ème édition) exige une perte de temps au moins d’une heure par jour pour poser le diagnostic de TOC.
Le temps est aussi un indice pour évaluer la sévérité du trouble au niveau obsessionnel et compulsif (ch. Chapitre XX, YBOCS). Certains patients passent ainsi dans la journée une heure en moyenne à réaliser leur TOC, alors que d’autres sont envahis et comptent les heures ou il n’y a pas de manifestation du TOC.
Bien que le temps passé aux obsessions et aux compulsions soit un bon indicateur de sévérité du TOC, il est parfois difficile à évaluer. En effet, s’il est relativement facile d’estimer la perte de temps liée aux rituels ouverts ou observables, il est parfois très difficile pour le sujet de compter les minutes consacrées aux obsessions. On propose alors d’évaluer la fréquence de survenu des idées obsessionnelles.
En plus du temps passé, la perception du temps est aussi quelque fois altérée chez les malades. Ils ne se rendent pas compte du temps qui passent. Le TOC est tellement absorbant, qu’il coupe le malade de la perception temporelle. Cette altération est gravement marquée dans les cas de lenteur obsessionnelle.

Chaque TOC a son territoire propre
"Ceci je le lave ; ça je ne lave pas..."

L'intensité du TOC peut également varier selon les territoires ; la plupart du temps, le TOC est le plus présent dans le territoire intime de la personne : à domicile. Parfois, c'est à l'extérieur que la personne souffre le plus du TOC (d'où les conduites d'évitement pour limiter autant que possible la survenue des obsessions ou la contrainte de ritualiser).

En apparence, les sujets atteints de TOC semblent souvent être "normaux". Ainsi, il ne faut jamais sous-estimer la souffrance du patient. Ce n'est pas dans le cabinet du médecin ou dans un endroit extérieur que l'on peut forcément se rendre compte de la détresse ou la souffrance, générées par le TOC. L'intensité du TOC est la plupart du temps lié à un "territoire" précis (appartement, maison, voiture, chambre...). Même à l'intérieur d'un appartement ou d'une pièce, il existe un territoire déterminé du TOC (p ex certains objets sont concernés et d'autres pas du tout).
Chaque TOC, bien que pour les autres paraissant absurde, a sa propre logique. Pour certains chercheurs, la logique du TOC tient à la notion de la "défense territoriale", observée en éthologie. Parmi les meilleurs moyens de gérer son anxiété, c'est pouvoir défendre les frontières de son propre territoire. Pour le patient obsessionnel, l'intérieur doit être protégé de catastrophes éventuelles et/ou rester "propre", ou ne doit pas être "dérangé" (chaque chose à sa place et une place à chaque chose").

L'approche éthologique est utile pour comprendre et saisir certains mystères du TOC. En effet, certains modèles animaux naturels sont proches du TOC, comme la maladie de léchage compulsif des chiens ou l'auto-arrachage des plumes des perroquets.
Ainsi, les rituels peuvent être conçus comme un pattern fixe de comportements émis en réponse à des stress de l'environnement. Dans certains contextes, ces rituels ont une finalité physiologique et adaptative. Cependant dans le TOC, la majorité des compulsions correspondent à des rituels "pathologiques", c’est-à-dire des rituels qui échouent à atteindre leur finalité ou qui sont "hors contexte", car inappropriés par rapport à l'environnement où elles se produisent).

Les tics sont-ils un TOC ?
Le tic est défini par un mouvement (tic moteur) ou une vocalisation (tic phonatoire) soudains, rapides, récurrents, non rythmique et stéréotypé. Les tics surviennent à de nombreuses reprises au cours de la journée et généralement par accès ; le début est précoce (avant l'âge de 18 ans). Dans des études récentes, il est suggéré que les tics moteurs complexes seraient à considérer plutôt comme un phénomène compulsif que de simples troubles moteurs involontaires. Les journalistes se font marrer quand on parle de tics et de TOC (article sur le TOC paru dans le Nouvel Observateur, intitulé "Tactiques anti-TOC" !)
Tics, comme Tics Nerveux ; S'en mordre les doigts ; se ronger les ongles ; se manger la peau, se gratter la tête ; mordiller son stylo... sont des gestes exprimant souvent une certaine autopunition, une façon de s'en vouloir à soi-même, une manière de gérer un stress... D'où l'appellation "Tic Nerveux" ; si le tic persiste, c'est que la culpabilité a la peau dure ! "C'est du péché de premier père... car le gourmand avec sa pomme se mordit les pouces aussi..." (Grandjean, Dictionnaire des locutions proverbiales)

Tics comme Syndrome de Gilles de la Tourette
Un modèle neurologique du TOC ?
Le trouble porte le nom du neurologue qui l'a décrit ; il s'agit d'un ensemble de tics moteurs et phonatoires complexes, associés parfois à une coprolalie (prononcer des mots grossiers ou blasphématoires) ou une écholalie (répéter les mots entendus).
Le SGT ou "Syndrome de Gilles de la Tourette" est un trouble neurologique chronique caractérisé par des tics moteurs et des vocalisations complexes. Outre les ressemblances cliniques entre une compulsion et un tic complexe, il existe une forte prévalence de TOC co-morbide chez les sujets présentant un SGT (55 à 75 %). Une comparaison des sujets obsessionnels et des tiqueurs, montre que 63 % des obsessionnels du sexe masculin ont présenté des tics et 50% des obsessionnels ont des antécédents familiaux de tics. Par contre, 25 % des tiqueurs ont des antécédents familiaux de TOC (Hantouche 1995). Deux études récentes ont montré que les familles de proposants tiqueurs présentent une prévalence du TOC (22 %) nettement supérieure à la prévalence retrouvée dans la population générale (Pato et Pato, 1997). Ce résultat suggère fortement que certaines formes du TOC sont une expression "alternative" du génotype du SGT. Dans le SGT, on retrouve une prévalence importante des obsessions de violence, sexuelles et de symétrie avec des rituels de toucher, de comptage et d'automutilation. Par rapport au groupe "TOC sans tics" (où les rituels semblent être reliés aux obsessions), les compulsions du SGT sont plutôt spontanées ou primaires par rapport aux obsessions. Enfin, il est recommandé de ne pas confondre les tics complexes avec les vraies obsessions -compulsions (celles-ci comportant habituellement un contenu cognitif et des séquences comportementales plus élaborées).

Existe-t-il des obsessions et des compulsions “ normales ” ?
Oui. Il est fréquent d’observer des tendances obsessionnelles et des rituels chez l’enfant ou l’adolescent. Ces répétitions sont souvent utiles, dans cette classe d’âge, à l’apprentissage, à la maturation psychique et affective et surtout à la création de “ groupe social ” (rituels de groupe, tatouages…). Dans ce contexte, on parle d’OC “ normales ”, car il n’y a pas, ni souffrance ni retentissements péjoratifs sur le fonctionnement du jeune.

Quand est-ce qu’on parle de TOC ?
Contrairement aux manies ou habitudes banales qu’on répète dans la vie de tous les jours, on parle de TOC quand les obsessions et les compulsions atteignent un degré excessif au point d’envahir le quotidien du jeune, de faire perdre du temps (≥ une heure par jour), de gêner considérablement ses rapports avec la famille, les amis et parfois d’affecter son travail scolaire. À ce titre, on parle de “ Trouble ”, donc d’une maladie qui doit être reconnue et soignée afin de soulager la souffrance du jeune et limiter les impacts négatifs sur son fonctionnement.
Beaucoup de personnes ont des habitudes, des manies ou des tendances à ruminer certaines idées. Dans certains cas, des pensées ou des gestes peuvent gâcher la vie des jeunes en les rendant “ prisonniers ” de ces phénomènes répétitifs.

Exemples d’obsessions et de compulsions chez les jeunes
• Pensées qui reviennent
• Membres de la famille malades
• Se sentir sale ou contaminé
• Attraper une maladie
• Souci de blesser quelqu’un
• Oublier quelque chose
• Commettre une erreur
• Provoquer un malheur
• Mauvaise conscience
• Etre obnubilé par un défaut physique    • Besoin de compter sans arrêt
• Se laver excessivement les mains, le corps (plusieurs fois par jour)
• Passer trop de temps sur les devoirs
• Besoin de vérifier des choses
• Refaire sans cesse pour que ce soit juste et impeccable
• Besoin de symétrie
• Ranger plus qu’il n’en faut
• Entasser et rien jeter

Quelle est la fréquence du TOC chez l’enfant et l’adolescent ?
Le TOC touche environ 2 à 3 % des enfants et adolescents, soit un cas atteint sur 50 jeunes ou plus de 200.000 jeunes atteints en France. Il s’agit d’une maladie aussi fréquente que les autres troubles connus chez les jeunes, comme “ le déficit de l’attention avec hyperactivité ”.

A partir de quel âge le TOC peut-il affecter les jeunes ?
À tout âge. Les symptômes peuvent apparaître aussi tôt qu’à l’âge de 3 ou 4 ans. Mais le pic de fréquence se situe dans la tranche de 10 – 15 ans.

Y a-t-il des différences par rapport au TOC de l’adulte ?
Bien que les jeunes et les adultes souffrent des obsessions et des compulsions identiques, les jeunes expriment et vivent leur TOC de manière spéciale. Contrairement aux adultes :
• les jeunes ne perçoivent pas le caractère pathologique ou “ absurde ” des obsessions ou l’aspect excessif des rituels. Souvent les très jeunes expliquent leur TOC comme “ quelque chose qui les ennuie ou les embête ou tout simplement qu’il faut faire ”
• les symptômes sont en toute logique influencés par leur environnement : les jeux, l’école, la chambre à coucher, la toilette, les modifications du corps à la puberté, l’apparence, etc.
• les parents sont souvent impliqués dans le TOC juvénile. En effet, les jeunes obsessionnels vont exiger de leurs parents de vérifier si tout va bien, de les rassurer, de ne pas les toucher, de ne pas rentrer dans leur territoire… Toute dérogation à l’ordre établi par le TOC ou toute tentative d’arrêter un rituel sera source d’une montée d’angoisse ou parfois de crises de colère (ou de rage) intense. Certains parents déclarent devenir “ esclaves ” du TOC de leur enfant !
• enfin, le TOC juvénile est plus fréquemment associé à des tics (mouvements ou vocalisations soudains, rapides, répétitifs et sans rythme particulier).

Quelle différence entre le TOC, la phobie et les autres peurs ?
Le TOC est avant tout un trouble anxieux, comme les phobies, les attaques de panique… C’est-à-dire le sujet a peur des choses ou des situations qui sont neutres pour les autres. Il existe plusieurs types de phobies (peur du noir, des animaux, du sang ou des seringues, des espaces clos, du vide, du contact avec les autres…).
• l’anxiété dans la phobie disparaît quand le sujet évite la situation impliquée, alors que dans le TOC, on tente d’éviter les objets évoquant l’obsession mais sans succès pour calmer le malaise.
• les attaques de panique sont des crises de montée brutale d’angoisse avec le cœur qui bat vite, les mains transpirent, on manque de souffle (“ pendant la crise on pense comme si on va mourir ou devenir malade ou perdre la raison ”), souvent de manière spontanée et sans rituels associés.

Le TOC s’accompagne-t-il de difficultés scolaires ?
Le travail scolaire peut être affecté à cause des obsessions (qui envahissent et parasitent son esprit) et des compulsions (à force de vérifier, de répéter, de relire, de ranger, d’effacer, de compter avant d’agir…), le jeune atteint de TOC est forcément épuisé, en retard, ou a du mal à finir correctement ses devoirs. Sa concentration et sa participation en classe sont forcément réduites. Une chute des résultats scolaires est alors fréquente et souvent incomprise, puisque d’une part, l’élève a l’air de travailler sans relâche et d’autre part, le TOC est invisible pour la famille et les enseignants.

Comment fait-on le diagnostic de TOC chez le jeune ?
Le médecin de famille, le pédiatre, l’enseignant, le proviseur, le psychologue scolaire peuvent alerter les parents sur la suspicion d’un problème de nature psychologique ou anxieuse chez le jeune atteint de TOC. Le spécialiste arrive à reconnaître la nature du TOC en posant des questions “ spécifiques ” lors d’un entretien avec le jeune. Cependant, beaucoup de jeunes sont réticents à parler spontanément de la nature exacte de leur malaise à cause des sentiments de honte, du besoin de garder le TOC “ secret ”, de peur s’être mal jugé ou compris, ou d’être pris pour un “ fou ” ! Ainsi, les jeunes réussissent de cacher le TOC à leur entourage proche et de ce fait, le TOC peut évoluer pendant des années sans être dépisté et soigné !

Pourquoi n’ose-t-on pas en parler ?
Les obsessions et les compulsions sont souvent cachées par la personne qui en souffre comme s’ils étaient signes d’une faiblesse, d’un manque de volonté. Un sentiment de honte vis-à-vis de ces “ maniaqueries ” est également fréquent et incite le sujet à cacher ses obsessions et les compulsions rituelles qui en découlent.
Bien qu’il réalise qu’il est différent des autres, le très jeune ne sait pas que ces phénomènes représentent une maladie. Parfois il s’estime capable de s’en sortir seul, et n’en parle donc pas à son médecin qui pourrait pourtant reconnaître le TOC et surtout l’aider à s’en débarrasser.

Les parents doivent-ils annoncer le TOC aux enseignants de l’enfant ?
Les enseignants peuvent être d’un grand secours et d’un soutien pour le traitement d’un jeune atteint de TOC. Les parents peuvent partager avec les enseignants les informations qu’ils ont au  sujet du TOC et des traitements en cours. Ainsi l’enseignant aura un rôle important pour suivre le progrès de l’enfant (qui est sous traitement) et pour soutenir et encourager les capacités du jeune pour apprendre. Dans tous les cas, il faut expliquer à l’enfant l’intention d’en parler à ses enseignants en soulignant les avantages d’une telle information. En fait, un enseignant qui ignore la nature du TOC peut porter de “ faux ” jugements sur l’état et le travail du jeune.

TOC, Toqué ?
Pour certains, avoir un TOC, c’est probablement être un taré ou toqué ! Cette déformation est fréquente et incite le jeune à cacher scrupuleusement son trouble (“ je n’en parlais à personne ; j’avais peur que l’on me prenne pour un fou ou un débile ”. Bien entendu, le TOC n’a rien à voir avec la folie, ni une quelconque faiblesse de l’esprit.

D’où vient le TOC : Maladie de l’esprit ou du cerveau ?
Bien que les phénomènes du TOC soient de nature psychique et comportementale, on sait maintenant que les causes n’ont rien à voir avec l’éducation ou la faiblesse de la volonté. Nul n’est responsable de cette maladie !
La recherche a permis de mieux comprendre le TOC en montrant que :
• des zones du cerveau sont en surcroît d’activité (pour les curieux, il s’agit de la boucle qui fait lier le cortex pré-frontal aux noyaux gris de la base)
• la quantité d’une substance chimique du cerveau, la sérotonine, est perturbée (la sérotonine est une neurotransmetteur, c’est-à-dire une molécule du cerveau qui permet de transmettre des informations d’une cellule nerveuse à une autre)
• des gènes codant pour la synthèse de certaines substances du cerveau sont probablement altérés.
• toutes ces causes sont apparemment réversibles avec le traitement adapté du TOC.

Comment soigne-t-on le TOC ?
Pour rappel, l’étape principale c’est de reconnaître le TOC, donc pouvoir faire le pas pour en parler à un médecin. Le traitement comporte des médicaments, une thérapie cognitive –comportementale (TCC) ou une combinaison des deux. Les médicaments approuvés dans le TOC sont ceux qui corrigent le déséquilibre de la sérotonine. On les désigne par Inhibiteurs de Recapture de Sérotonine (ou IRS). De manière succincte, la TCC est basée sur un principe “ simple ” : apprendre le jeune à casser le cercle vicieux du TOC en l’aidant d’une part à affronter les situations redoutées et d’autre part à limiter la fréquence et la durée des rituels. Avec cette méthode, le jeune apprendra à vaincre son TOC !
Le traitement sera organisé de manière spécifique au cas par cas (choix des traitements, dose, durée, nombre des visites…).

Comme "Délire de toucher", ancienne entité clinique pour signifier le TOC.
Le toucher (sensations cutanées) chez les patients obsessionnels est important, car il apporte des messages complémentaires pour calmer le doute. "Quand je vérifie mes robinets, j'ai l'impression que mes yeux ne m'apportent aucun renseignement valide, comme si j'étais aveugle ; donc, je suis obligé de passer ma main sous le robinet pour m'assurer qu'il est bien fermé..."
"Bloquée depuis plus d'une heure devant ma porte... il faut que je tourne la clé plus de cinquante fois. Il faut que je touche et j'écoute pour enfin me réassurer et me rendre à mon travail..."
Souvent les patients obsessionnels ont besoin toucher les objets afin de conforter les autres messages reçus par les voies visuelles. Le doute peut ainsi naître d'une faiblesse des messages visuelles et la compensation se fait par d'autres voies sensorielles (le toucher et l'ouie).
Dans d'autres cas, le toucher devient un véritable tic moteur : besoin irrépressible de toucher des objets ou des corps.

Toucher comme "léchage compulsif" ou modèle animal du TOC
Certains experts ont proposé un modèle animal canin pour expliquer le TOC. En effet, des chiens peuvent être naturellement atteint d'un comportement compulsif, la maladie de "léchage distal excessif" ou psychodermatose. Dans une étude (Rapoport), 42 chiens souffrant de léchage excessif chronique ont été sélectionnés et traités avec différents psychotropes sérotoninergiques et autres. Il apparaît des comparaisons que les antidépresseurs sérotoninergiques apportent plus de bénéfices que le placebo ou la désipramine et dans certains cas des guérisons complètes. D'autres travaux menés en France ont suggéré l'implication d'autres neurotransmetteurs que la sérotonine.
Cela dit l'intérêt de ces travaux réside dans la possibilité de décrire précisément les comportements qui accompagnent les lésions dermatologiques, de faire un diagnostic positif et d'employer des psychotropes bien ciblés (permettant un retour de l'équilibre émotionnel et cognitif des carnivores domestiques) qui vont faciliter la mise en place de la thérapie comportementale.

Trichotillomanie ou la manie compulsive de s’arracher les cheveux
"Si j'avais le courage de dire merde à tout le monde, je ne m'arracherais certainement plus les cheveux"
Dans l'Antiquité, on s'arrachait les cheveux en signe de deuil et de désespoir devant le caractère inéluctable de la mort. Certaines femmes pouvaient ainsi manifester leur grande douleur en couvrant le cadavre du défunt de leurs cheveux arrachés par poignées. Ce comportement d'auto-agressivité (ou automutilation) peut être compris comme un accompagnement dans la mort et la destruction. Aujourd'hui où cette expression de la rage et du désespoir est essentiellement dite au sens figuré, persistent des cas de Trichotillomanie (ou tic nerveux d'auto-épilation). Il s'agit d'un trouble caractérisé par l'arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie manifeste. Ce comportement ne touche pas seulement les cheveux, mais également les sourcils, les cils, les poils du nez, les moustaches, les poils pubiens et du torse... Souvent ce comportement excessif est associé à des sentiments croissants de tension juste avant l'arrachage des cheveux ou bien lors des tentatives pour résister. De même, des sensations de plaisir ou de soulagement sont obtenues lors de l'arrachage. Mais la Trichotillomanie peut entraîner des conséquences péjoratives. Certains essaient d'arrêter cette manie en portant des gants, en se rasant les cheveux, en attachant leurs doigts... Secondairement, les sentiments de honte et de culpabilité s'installent et sont décuplés par les plaisanteries et les commentaires de l'entourage. Ainsi, même un tout petit coin de calvitie peut conduire à des conséquences négatives sur le développement de la personnalité ; beaucoup de patients refusent les relations intimes de peur d'avoir à dévoiler leur "secret honteux".
Ainsi définie, la Trichotillomanie est actuellement rangée dans le chapitre des Troubles de Contrôle des Impulsions (non classés ailleurs). La tentative de regrouper la Trichotillomanie avec d'autres troubles (comme la Dysmorphophobie, l'Hypochondrie, les Tics complexes....) dans le spectre élargi du TOC n'a pas abouti dans la présentation finale du DSM-IV.

"Elle était devenue, à cause de ses TOCs, une vraie tyrannique et pouvait par moments terroriser la famille"
C'était la plainte d'un père d'une jeune patiente atteinte de TOC. Elle était totalement absorbée par des peurs concernant le contact avec la poudre ou la poussière. Ainsi, elle exigeait de sa mère de répéter 15 fois le programme de rinçage quand ses habits étaient lavés. Si la mère tentait de s'opposer à cette exigence, la patiente se mettait dans un état de fureur et parfois était capable d'agressivité physique envers sa mère....
Le monde du TOC est tyrannique ; les obsessions tyrannisent le sujet ; elles sont omnipotentes et parfois contrôlent entièrement la liberté d'esprit du sujet.
Quand le TOC est associé à une personnalité rigide, paranoïaque, la tyrannie des symptômes (et celle du sujet envers son entourage) est nettement potentialisée. Parfois, c'est l'interaction du TOC avec une cyclothymie qui induit une attitude tyrannique et agressive du patient vis-à-vis des autres. Souvent, une agressivité et une violence qui sont susceptibles d'être accentuées par les antidépresseurs.

Urges – Urgence ?

Vient du verbe urger qui signifie bouger (1903), ou d’urgent, sur le modèle de pousser ou presser (Ca urge ; Ce n'urge point avant samedi). Ce terme est surtout utilisé par les auteurs anglo-saxons pour désigner le besoin irrésistible de réaliser une tâche, donc c'est la composante émotionnelle d'une compulsion.

(cf. Compulsion ; Craving)

"On les voit aller et venir, ne pas pouvoir rester en place, se plaindre de la chaleur, accuser de la céphalalgie, de l'inappétence, de l'insomnie et de la diarrhée. Ils sont couverts de sueur, leur circulation est en désordre, le bruit les irrite, le regard les importune, la parole d'autrui les exaspère" (Legrand Du Saule, 1875).
Les "va et vient" est un exemple fréquent des compulsions (si motivés par le besoin de vérifier) ou témoin de l'anxiété généralisée (agitation, souci, anxiété physique...) fréquemment associée au TOC.
Une patiente, jeune mariée était dans l’obligation permanente de comptabiliser ses activités par crainte de dépasser le chiffre 13. Ainsi, elle s’arrêtait à l’activité N° 9 ou 10 et prenait de fortes doses de somnifères pour dormir et suspendre toute activité. Ces précautions lui donner la croyance qu’elle pourrait sauvegarder la vie de son conjoint, qui est pilote d’avion.
Un autre patient, jeune adulte était incapable de livrer à son psychiatre les pensées qui hantaient son esprit et cela depuis plus de 10 ans. Il craignait que ses pensées se réalisent une fois exprimées.
Dans le TOC, le patient est souvent hanté par des obsessions de superstition. Il confond systématiquement sa pensée et ses actions, c’est-à-dire « si je pense à une catastrophe, elle peut se réaliser » ou « il est possible de prévenir les catastrophes par des rituels magiques ».